Derivados del ácido iminodiacético marcados con ^99mTc: gammagrafía hepatobiliar

La introducción de los derivados del ácido iminodiacético (IDA) marcados con ^99mTc ha supuesto una auténtica revolución en el estudio del sistema hepatobiliar. Diferentes compuestos se han ido presentando: desde el original dimetil-IDA (HIDA) pasando por el dietil-IDA (DEIDA), p-isopropil-IDA (PIPIDA), p-butil-IDA (BIDA) hasta llegar a los más utilizados actualmente, el diisopropil-IDA (DISIDA o Disofenín) y el metiltribromo-IDA (Mebrofenín). El IDA y sus derivados actúan como un quelato bifuncional uniéndose al ^99mTc y a proteínas plasmáticas como la albúmina, siendo excretados por el hepatocito dentro del sistema biliar por un mecanismo similar al de eliminación de la bilirrubina. Antes de penetrar en el hepatocito, el radiofármaco se disocia de la proteína y se elimina a través del árbol biliar sin sufrir conjugación. La extracción hepática es muy elevada, el tiempo de tránsito hepático corto y la eliminación urinaria escasa, lo que permite obtener imágenes de alta calidad⁽⁷³⁾. Este grupo de radiofármacos compite por el mismo sistema de transporte aniónico que utiliza la bilirrubina; por tanto, los fármacos que afectan a este sistema de transporte o que mediante un mecanismo farmacológico inciden en el sistema hepatobiliar, pueden alterar el resultado de la gammagrafía.

A veces, el efecto farmacológico se emplea para aumentar la sensibilidad de la prueba, como es el caso de la colecistoquinina o la morfina (Tabla 6). La colecistoquinina provoca la contracción de la vesícula biliar y la relajación del esfínter de Oddi, incrementando la motilidad intestinal y la secreción de la bilis. Por su parte, la morfina aumenta el tono del esfínter de Oddi y la presión intraluminal del conducto biliar, provocando el llenado de la vesícula biliar. En pacientes con estasis de la vesícula, debido por ejemplo a un ayuno prolongado, puede utilizarse para la confirmación de colecistitis aguda⁽⁷⁴⁾.

Tabla 6. Fármacos que interfieren con derivados del ácido iminodiacético (vías biliares).

Fármaco	Efecto sobre la prueba	Mecanismo de interacción
Analgésicos opiáceos (morfina, metadona, meperidina).	Patrón semejante a una obstrucción biliar.	Retraso del tránsito del radiofármaco desde la vía biliar al intestino por espasmo del tracto biliar y contracción del esfínter de Oddi⁽⁷⁵⁾.
Fenobarbital, Fenitoína.	Puede aumentar la captación hepática.	Alteraciones estructurales a nivel de la membrana celular del hepatocito⁽⁷⁶⁾.
Ácido nicotínico (en altas dosis o tratamiento crónico).	Disminución de la captación hepática del radiofármaco y aumento de su eliminación renal.	Disminución del aclaramiento hepático⁽⁷⁷⁾.
Nutrición parenteral.	Ausencia o retraso en la visualización de la vesícula biliar.	Disminución de la circulación enterohepática y estasis de la vesícula biliar⁽⁷⁸⁾.
Bloqueantes colinérgicos, atropina.	Inhibición del tránsito hepatobiliar del radiofármaco.	Inhibición del vaciamiento de la vesícula biliar⁽⁷⁹⁾.
Quimioterapia (infusión en arteria hepática).	Falta de visualización de la vesícula biliar.	¿?
Eritromicina.	Incremento de la captación del radiofármaco en hígado y aumento del tránsito biliar.	Hepatotoxicidad⁽⁸⁰⁾ y aumento del tránsito intestinal⁽⁸¹⁾.
Fenobarbital, Fármacos colinérgicos (Betanecol).	Aumento de la excreción biliar. El fenobarbital se usa en la ictericia neonatal por aumentar la sensibilidad de la prueba en detección de hepatitis vs. agenesia biliar.	El fenobarbital aumenta la excreción biliar del radiofármaco^(82,83) Los colinérgicos en general aumentan el vaciamiento biliar⁽⁷⁹⁾.