PET/CT en la estadificación y respuesta al tratamiento
El comportamiento agresivo de los diferentes subtipos de LNH en niños hace al PET/CT una herramienta imprescindible y eficaz en el manejo de las diferentes etapas de la enfermedad. Esta característica representa un punto clave para su indicación, ya que se supone que todos estos tumores deben ser ávidos al análogo de la glucosa FDG. Sus indicaciones pueden resumirse en 4 escenarios, de acuerdo al momento clínico específico.
El PET se recomienda antes del tratamiento para los pacientes con linfomas FDG-ávidos potencialmente curables (por ejemplo, linfomas B de células grandes y LH). Esto permite delimitar mejor la extensión de la enfermedad; sin embargo, en la actualidad aún existen restricciones a su uso de rutina, impuestas por el costo y disponibilidad del método.(36)
Numerosos estudios han demostrado que el PET realizado después de uno a cuatro ciclos de poliquimioterapia predice el resultado terapéutico(37,38,39,40,41,42); sin embargo, no hay datos disponibles en la actualidad que demuestren una mejora en los resultados al modificar los tratamientos, basado en esta información. Se ha establecido claramente que los cambios de captación en la FDG reflejan una respuesta a la quimioterapia y que la captación de FDG anormal residual después de la finalización de la quimioterapia ayuda a identificar a los pacientes con mal pronóstico(43). Sin embargo, no está tan claro qué grado de cambio en la captación de FDG se debe esperar durante la quimioterapia; además de ser influido por el número de ciclos de tratamiento, este parámetro puede variar (cualitativa o cuantitativamente) con las características histológicas del tumor (por lo general, una respuesta más rápida en el LH respecto al LNH agresivo), el subtipo histológico (mayor cambio en el linfoma B difuso de células grandes en comparación con otros LNH agresivos) y el régimen de tratamiento.
Juweid et al.(44) evaluaron la respuesta del LNH agresivo de acuerdo a la clasificación del Grupo de Trabajo Internacional (IWC) con FDG-PET en 54 pacientes luego de cuatro ciclos de quimioterapia. Ellos concluyen que la evaluación IWC + PET parece discriminar mejor entre los pacientes con respuesta completa (CR)/respuesta completa no confirmada (CRU) y respuesta parcial (PR), con una mayor diferenciación en los resultados. Los pacientes con PR o estabilización de la enfermedad (SD) por la IWC + PET deben ser evaluados para confirmar la persistencia de enfermedad y considerados para tratamiento adicional. Este estudio demuestra que el PET aumenta la identificación de pacientes en remisión completa (CR) y propone la eliminación de la categoría remisión completa no confirmada (CRU). Los resultados expuestos desafían el paradigma actual en la evaluación de la respuesta de los pacientes con LNH.
Moulin-Romsee et al.(45) analizaron el costo/beneficio de la utilización del PET en este contexto. En su revisión, encontraron que hasta un 50% de los pacientes con LNH agresivo pueden no responder a la primera línea de tratamiento. También reportan que el PET a mediados del tratamiento es un buen predictor del estado de remisión al final de la terapia: la persistencia de captación después de tres ciclos puede determinar la no remisión completa, por lo tanto se cuestionaría el valor de los ciclos de quimioterapia restantes. Ellos concluyen que podría alcanzarse un significativo ahorro de costos si el manejo de los pacientes con LNH se basara en la exploración de PET a mediados de tratamiento. La aplicación de MabThera en la primera línea de tratamiento aumenta el ahorro de costos(44).
El PET se considera esencial para la evaluación post-tratamiento del LH y DLBCL pues se requiere una respuesta determinante para poder lograr un resultado curativo. Sin embargo, el PET se recomienda para otras lesiones incurables sólo si el resultado es positivo antes del tratamiento y si el porcentaje de respuesta es el punto final del estudio clínico. Los datos actuales son insuficientes para recomendar de rutina PET de vigilancia después del re-estadiaje.
Unos de los mayores problemas de la evaluación mediante FDG-PET son los resultados falsos positivos y negativos(46) que limitan la especificidad y sensibilidad respectivamente, cuyas causas se expresan en la tabla 3.
| # | Falsos Positivos | Falsos Negativos |
|---|---|---|
| 1 | Inflamación | Tamaño de la lesión < 5 mm |
| 2 | Infección | Captación fisiológica elevada |
| 3 | Granulomatosis de Wegener, sarcoidosis | Tumores hipo-metabólicos o de bajo grado. |
| 4 | Sinusitis | |
| 5 | Gastritis | |
| 6 | Tiroiditis | |
| 7 | Captación en timo | |
| 8 | Tejido adiposo marrón (habitualmente en personas delgadas) | |
| 9 | Cambios post tratamiento (neumonitis post-radiación, cicatrices post-quirúrgico) |
El mejor momento para realizar una PET dependerá del tipo de terapia que se utilice. Aproximadamente seis semanas post cirugía, dos semanas después de la quimioterapia y un máximo de 2 a 3 meses después de la radioterapia o la quimioterapia más radioterapia(44). Hay que recordar que los estudios PET realizados menos de 7 días después de un ciclo de quimioterapia pueden llevar a falsos negativos, mientras que por el contrario la cicatriz quirúrgica, la fibrosis retroperitoneal o la pulmonar tras radioterapia (RT) y la alveolitis post quimioterapia pueden inducir falsos positivos(47,48).
La capacidad de detección del PET va a depender también de la histología tumoral: neoplasias linfoides como el LH, el linfoma B difuso de células grandes, el linfoma de células del manto y el linfoma folicular son detectadas en más de un 90% por el PET mientras que en otros casos como el linfoma B de la zona marginal extraganglionar de tipo MALT o el linfoma de linfocitos pequeños, la capacidad de detección del PET es menor(49).
Actualmente existen diferentes ensayos clínicos en curso que están analizando las ventajas y limitaciones del PET desde el punto de vista del clínico.(50) (Tabla 4).
| Casos | Estadio Clínico | Valor del PET/CT |
|---|---|---|
| Caso 1 | Evaluación de masa residual después del tratamiento | Excelente |
| Caso 2 | Monitoreo de evidencia de recidiva después del tratamiento | No bueno |
| Caso 3 | Evaluación de la respuesta al tratamiento | Excelente |
| Caso 4 | Evaluación de la respuesta después de dos ciclos de quimioterapia IA y IIA | Excelente VPN 95% libre de progresión en LH |
| Caso 5 | Casos avanzados evaluación de la respuesta al tratamiento en 2 o 3 ciclos | No bueno |
| Caso 6 | Como guía de la radioterapia | Bueno |
De acuerdo a las diferentes condiciones clínicas individuales, el Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) sugiere que las indicaciones de PET/CT en el linfoma debe ser en: estadiaje, respuesta al tratamiento (en tratamiento o post tratamiento), reestadiaje y sospecha de recurrencia.(51)
En las guías de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) versión 2.2012, las indicaciones del PET/CT en linfomas serían: en el LH, estadiaje, evaluación de respuesta final al tratamiento primario (reestadiaje), así como también en la evaluación temprana al tratamiento (PET interim) en los casos de LH estadios I-II con características de enfermedad desfavorable (Bulky y/o no Bulky) y estadios III–IV. En el caso de los LNH serían: estadiaje, evaluación de respuesta al finalizar el tratamiento (reestadiaje) y evaluación de respuesta temprana al tratamiento (PET interim), en algunos subtipos de LNH.(52)
