Discusión
La gammagrafía ósea es el método estándar para la evaluación de metástasis óseas en pacientes con cáncer de mama. Una de las ventajas principales del gammagrama óseo para detectar enfermedad ósea metastásica es la capacidad de evaluar el esqueleto completo. Cuando se ha detectado una anomalía por gammagrafía a menudo se deben obtener radiografías para asegurar que la misma no representa un proceso benigno; si no se ha podido esclarecer la naturaleza de la lesión, se recomiendan otros estudios de extensión. El ACR (American College of Radiology) no recomienda estudios para búsqueda de enfermedad ósea metastásica en estadio I, pero el gammagrama óseo y el PET-CT han demostrado utilidad en estadios II, III y IV, bajo ciertas circunstancias(5).
El PET-CT con 18F-FDG ha reportado algunas ventajas que sugieren que dicho estudio podría ser de mayor utilidad para la estadificación del paciente, lo que es muy importante teniendo en cuenta que el manejo médico cambia totalmente al modificarse el estadiaje. Sin embargo, no existen diferencias en calidad de vida o sobrevida en mujeres que durante la estadificación se someten a una evaluación intensiva (con PET-CT, resonancia magnética cerebral, ultrasonido de hígado, radiografía de tórax) respecto a quienes no la realizan, por lo que no se justifica el uso indiscriminado del PET-CT para estadificación(6).
El hueso es uno de los principales sitios de metástasis en cáncer de mama, iniciando en la médula ósea y teniendo predilección por el esqueleto axial antes que el apendicular en este tipo de neoplasia. Pocos estudios han correlacionado los hallazgos obtenidos por gammagrafía ósea con los de PET-CT para la evaluación de lesiones óseas metastásicas secundarias en pacientes con cáncer de mama; la mayoría de ellos describe diseños metodológicos muy parecidos al presente.
Acerca de la utilidad del PET-CT con 18F-FDG para la evaluación de lesiones óseas en pacientes con cáncer de mama, hay escasa bibliografía que apoye o rechace su uso, sin embargo ha sido evaluada por diferentes autores a lo largo del tiempo. En 2001 Ohta et al estudiaron a 51 mujeres con cáncer de mama metastásico, encontrando una especificidad superior para el PET con FDG contra el gammagrama óseo (97,6 vs 80,9%), sin diferencias en la sensibilidad (77,6%) pero con mayor certeza diagnóstica para el PET (94,1 vs 80,3%)(7). En 2002, Yang et al compararon la utilidad del PET y la gammagrafía ósea, reportando una sensibilidad para el PET con FDG del 95,2% y certeza diagnóstica del 94,5%, mientras que para el gammagrama óseo dichos valores fueron 93,3% y 78,7% respectivamente(8). En un metaanálisis de 2013 realizado por Jiang Rong et al, que buscó correlacionar la certeza diagnóstica de ambos estudios, se encontraron únicamente siete artículos elegibles para ser analizados. Dicho metaanálisis arroja como resultado mayor sensibilidad y certeza diagnóstica para el PET-CT con 18F-FDG al comparar con la gammagrafía ósea(9). Hahn et al en 2011 evaluaron 29 mujeres con diagnóstico de cáncer de mama de forma retrospectiva, 21 de ellas con cáncer localmente avanzado y 8 con historia de cáncer avanzado, todas ellas sometidas a los métodos de estadificación inicial recomendados, incluyendo el gammagrama óseo, además de PET-CT con 18F-FDG y resonancia magnética de cuerpo completo, que se utilizó como “gold standard” para determinar la naturaleza de las lesiones discordantes entre los estudios previos. Durante la evaluación por lesión encontraron una sensibilidad del 76% para el gammagrama óseo y del 96% para el PET-CT con 18F-FDG, una especificidad del 95% y 92% y una certeza diagnóstica del 84% versus 94% respectivamente, favoreciendo la utilidad del PET-CT con 18F-FDG sobre la gammagrafía ósea(10). En el metaanálisis realizado por Philip et al en 2008, comparando las propiedades diagnósticas de gammagrafía y PET-CT con FDG para la detección de metástasis óseas, se encontró una sensibilidad y especificidad de 81% y 93% para el PET-CT, contra 78% y 95% respectivamente para la gammagrafía ósea, resaltando la mayor especificidad del PET-CT y su utilidad en el monitoreo de respuesta al tratamiento(11). En el presente trabajo se evaluó únicamente la sensibilidad de ambos métodos, la que correspondió a 97,78% para el PET-CT y 89,71% para el gammagrama óseo, apoyando lo que la mayoría de los estudios reportan a este respecto.
En un estudio realizado por Morris et al se correlacionaron los hallazgos obtenidos por gammagrafía ósea y PET-CT con FDG en la búsqueda de lesiones óseas metastásicas en 163 pacientes con cáncer de mama localmente avanzado. El PET-CT y el gammagrama óseo fueron en general altamente concordantes para metástasis óseas (81%); sin embargo en el 19% los resultados fueron discordantes y la mayoría de falsos negativos fueron encontrados con gammagrafía ósea(12). En nuestro trabajo, el porcentaje de estudios que resultaron concordantes correspondió al 92,3% al realizar el análisis por paciente. Sin embargo, teniendo en cuenta el tamaño de la muestra, dicho resultado apunta hacia la ventaja de utilizar el PET-CT con FDG para la evaluación y seguimiento de metástasis óseas, considerando que además servirá como un método de estadificación integral gracias a su mayor sensibilidad, dada por la mejor resolución, su capacidad de precisar la localización anatómica y la caracterización de las lesiones por el componente tomográfico.
En una revisión realizada por Ben Haim e Israel, los datos recolectados indican que el PET-CT con 18F-FDG puede ser de mayor utilidad para detectar lesiones líticas metastásicas por cáncer de mama. En el caso de las lesiones blásticas, el PET con FDG pierde sensibilidad pero aporta mayor especificidad, al comparar con la gammagrafía ósea (con o sin SPECT-CT) y PET-CT con 18F-NaF (fluoruro de sodio marcado con 18F), por lo que concluyen que de forma global la utilidad del PET-CT con 18F-FDG es mayor tanto para detectar lesiones líticas como blásticas(13).
Abe et al realizaron un estudio retrospectivo evaluando la utilidad del PET-CT con 18F-FDG en la detección de lesiones óseas en un grupo de 44 pacientes con cáncer de mama. Al comparar con el gammagrama óseo, el PET brindó mayor sensibilidad y especificidad, resaltando su utilidad para la evaluación de la infiltración a médula ósea por encima de la gammagrafía, así como su desventaja relativa al evaluar metástasis de tipo blástico(14). Nakai et al evaluaron 89 pacientes con cáncer de mama por medio de gammagrafía y PET-CT con 18F-FDG, investigando de forma semicuantitativa a través del SUV (standard uptake value) las lesiones de aspecto lítico, blástico y mixtas. Encontraron los valores más altos (4,14 ± 2,20) en las lesiones de tipo lítico y concluyen que la utilidad del PET-CT con 18F-FDG es limitado en lesiones de tipo blástico, sin diferencias significativas con respecto a la gammagrafía ósea(15).
Uematsu et al realizaron un análisis por lesión en 15 pacientes, determinando la naturaleza de las lesiones de acuerdo a otros estudios de imagen y la evolución clínica del paciente, encontrando una sensibilidad del 85% para el SPECT y de solo el 17% para el PET (ambos no incluían el componente CT como parte de la evaluación), sin diferencias significativas en cuanto a la especificidad. Al realizar la clasificación de acuerdo a las características tomográficas de la lesión, el SPECT encontró 92% de metástasis osteoblásticas y 35% de metástasis osteolíticas, mientras que el PET detectó sólo 6% de metástasis osteoblásticas y 90% de metástasis osteolíticas(16). Los resultados de sensibilidad fueron mayormente favorables al PET-CT en nuestro estudio, así como en los metaanálisis que aparecen en la bibliografía disponible, ya que el PET-CT y el gammagrama óseo detectaron respectivamente 7 y 6 lesiones blásticas, 51 y 29 lesiones líticas, y 118 y 100 lesiones mixtas.
En un estudio publicado por Du et al(17) se monitorizaron las lesiones óseas con PET-CT con FDG, evaluando su utilidad clínica de acuerdo a la presentación radiológica de las metástasis óseas. Investigaron 67 pacientes con lesiones óseas morfológicas o con incremento del metabolismo (aún sin cambios anatómicos), encontrando que la mayoría de lesiones osteolíticas (93,5%) y de patrón mixto (81,8%) presentaban incremento en la captación de FDG, lo cual fue superior a las lesiones blásticas detectadas (61%). Concluyeron que la captación de FDG en lesiones óseas refleja la actividad tumoral inmediata, basados en la respuesta a la terapia que presentaban, mientras que los cambios morfológicos varían en gran medida de acuerdo a cada paciente(17). A pesar de que efectivamente los cambios morfológicos son variables, en este estudio pudimos observar cómo la mayoría de lesiones mixtas y líticas fueron las que más concentraron FDG. Sin embargo, hubo algunas lesiones puramente blásticas con hipermetabolismo y algunas lesiones puramente líticas con incremento de actividad osteoneogénica, contrario a lo que se ha publicado en la mayoría de la literatura, lo que sugiere estudiar estos fenómenos a nivel molecular para esclarecer su causa. El hecho de que ambos métodos hayan detectado tanto lesiones líticas como blásticas incrementa su sensibilidad.
