Discusión

El presente trabajo evalúa los parámetros de sincronía del VI mediante análisis de fase de SPECT miocárdico gatillado en pacientes con y sin defectos reversibles bajo acción de estrés farmacológico. No hubo diferencias significativas en SD y BW de las adquisiciones post-estrés a los 45-60 min en los casos con defectos transitorios concordantes con la isquemia, en comparación con el reposo. 

Hubo una buena correlación entre los parámetros funcionales (FEVI y VFD) y la sincronía sistólica del VI. Los valores de SD y BW fueron similares al comparar por edad; se ha reportado que el envejecimiento normal se asocia a un empeoramiento de la disincronía global del VI medida con parámetros ecocardiográficos (prolongación de los tiempos isovolumétricos y acortamiento de los tiempos de llenado y eyección)⁽¹⁵⁾.

En relación con el género, se observó una media inferior de BW en las mujeres post-estrés en el grupo total, con una dispersión similar; sin embargo, no hubo diferencias en ambas fases (estrés y reposo) tras separar los casos con perfusión normal y anormal. Esta observación contrasta con los hallazgos de Nakajima et al⁽¹⁶⁾, que obtuvieron una mayor variación en BW y DS en los hombres japoneses con perfusión normal, planteando como posible causa una diferencia en el número de cuentas en el miocardio según el tamaño del corazón.

Los defectos de perfusión observados en las imágenes de SPECT representan el flujo miocárdico relativo en el momento de la inyección de sestamibi. Por otro lado, el análisis de sincronía se obtuvo a partir de las imágenes gatilladas que reflejan la función en el momento de la adquisición. Este retraso entre la inyección del radiofármaco y la adquisición de la imagen fue de al menos 45 min, según el protocolo de nuestro centro, por lo que no es de extrañar que existieran defectos de perfusión reversibles (que representen isquemia) con parámetros funcionales normales. Los casos con isquemia severa pueden presentar fenómenos de aturdimiento o atontamiento, incluso en imágenes tardías; se ha descrito su persistencia hasta una hora o más después de su aparición, aunque probablemente no afecte la sincronía mecánica del VI^(17,18,19). La presencia de este fenómeno post-estrés puede proporcionar información adicional sobre la isquemia, especialmente en la enfermedad equilibrada multivaso. Es sabido que es posible detectar mejor el aturdimiento post-esfuerzo mediante adquisición precoz respecto a adquisición tardía, la que puede conducir a una falta de detección de caída de FEVI concomitante⁽²⁰⁾.

Los parámetros de fase más útiles en la evaluación de sincronía intraventricular son SD y BW del histograma; además, otros programas permiten medir la entropía del VI. La técnica se ha propuesto incluso para la evaluación de la cicatriz miocárdica y para evaluar la reserva de sincronía^(4,21,22,23).

Los hallazgos obtenidos en nuestro estudio muestran que, en presencia de isquemia (defectos reversibles), no se observaron cambios en la sincronía del VI al adquirir las imágenes de estrés con el protocolo tardío; probablemente la alteración de sincronía pudieron haberse presentado antes, o en menor grado, en comparación con el ejercicio físico⁽²⁴⁾. Las anomalías de motilidad parietal con DIP han sido objeto de controversia y, en nuestra experiencia (incluso analizadas simultáneamente usando técnica de primer paso), no fueron útiles para mejorar el diagnóstico de enfermedad coronaria⁽²⁵⁾. Sin embargo, una enfermedad extensa evaluada con DIP podría presentar aturdimiento isquémico significativo⁽²⁶⁾. En un trabajo reciente en el que se empleó gamma-cámara CZT y protocolo DIP usando Tl²⁰¹ con una adquisición muy temprana post-estrés, la adición del análisis de fase no fue útil para el diagnóstico de enfermedad coronaria⁽²⁷⁾.

Apoyando nuestros hallazgos, se ha informado que en pacientes con enfermedad coronaria conocida estudiados con sestamibi mediante protocolos de ejercicio y vasodilatadores, la sincronía mecánica del VI (comparando DS y BW en reposo y estrés) fue similar en presencia de defectos de perfusión reversibles en comparación con pacientes con perfusión normal. Dicho de otro modo, la presencia de reversibilidad, incluso de gran tamaño no altera los valores de sincronía⁽²⁸⁾. Esta observación, de Aljaroudi et al. se atribuyó a la mayor proporción de estudios vasodilatadores, lo que conlleva generalmente una adquisición más tardía (45 a 60 min) para minimizar la actividad sub-diafragmática. Esos hallazgos concuerdan con los presentados en nuestra pequeña serie realizada con adquisición tardía con DIP. Respecto a la utilización de la actividad administrada del radio trazador, los mismos autores reportaron que este factor no posee influencia⁽²⁸⁾. Todavía hay poca información sobre la relación exacta entre la sincronía y las diferentes anomalías de la perfusión en SPECT con diversos trazadores y protocolos de adquisición. El uso de aminofilina para revertir los efectos adversos en los pacientes que desarrollaron síntomas podría explicar parcialmente la esperable falta de disincronía asociada a la isquemia en el post-estrés.

En cuanto al pronóstico, hay pocas publicaciones sobre el valor de los parámetros de sincronía en el seguimiento de pacientes con enfermedad coronaria. En un trabajo publicado por Zafrir et al.⁽²⁹⁾ con una gran muestra (787 pacientes) y seguimiento medio de 18,3 ± 6,2 meses, el análisis de la sincronía pudo predecir muerte cardíaca en casos con disfunción del VI, junto con la FEVI y los defectos de perfusión. Hess y cols.⁽³⁰⁾ describieron que, en pacientes con enfermedad coronaria significativa, la disincronía mecánica del VI con SPECT tuvo una mayor asociación con la mortalidad general y cardiovascular que la disincronía eléctrica medida a través de la duración del QRS. En el estudio de Bajaj et al.⁽³¹⁾, se sugiere que el valor pronóstico adicional de los parámetros de sincronía sólo es importante en presencia de anomalías de la perfusión. 

Como principal limitación, debemos mencionar la falta de angiografía con contraste o no invasiva para certificar la presencia de enfermedad coronaria, especialmente en casos con defectos reversibles. Presentamos una serie retrospectiva con un número limitado de pacientes; probablemente, una muestra mayor podría otorgar más respaldo a nuestros hallazgos.