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Utilidad del 99mTc en la evaluación de remanentes tiroideos post tiroidectomía total

Discusión

La radioablación es ampliamente utilizada en pacientes con cáncer de tiroides luego de la tiroidectomía total 2-4. En particular, aquellos con enfermedad de alto riesgo o con metástasis ganglionares o a distancia, se someterán sistemáticamente a la terapia con 131I. En contraste, y de acuerdo a nuevos parámetros aún en discusión, los pacientes con enfermedad de bajo riesgo (por ejemplo, con edad inferior a 45 años, tamaño del tumor menor de 1 a 1,5 cm, cáncer papilar bien diferenciado sin evidencia de invasión local o enfermedad metastásica), que tienen mucho mejor pronóstico, sólo deben ser tratados con terapia hormonal sustitutiva sin radioablación post operatoria 10-14 o con dosis bajas de unos 30 mCi de 131I(15). Existen estudios que, en estadíos tempranos, muestran resultados similares del tratamiento ya sea utilizando 30 o 100 mCi(16,17).

Aun así, en todos los casos la demostración de tejido tiroideo residual puede contribuir a la decisión de proceder o no con la ablación. Con las técnicas quirúrgicas modernas, que incluyen tiroidectomía total más disección de ganglios linfáticos del nivel 6, la exploración del cuello con radioisótopos ayuda a seleccionar pacientes que no requieren dosis terapéutica(18,19). Por lo tanto, son múltiples las razones por las cuales la exploración postoperatoria está indicada en los pacientes con cáncer de tiroides, en especial porque el seguimiento con tiroglobulina se dificulta si quedan restos.

Para la centellografía de tiroides en pacientes post- tiroidectomía se suelen utilizar dosis bajas (0,2 a 1 mCi, 8 a 37 MBq ) de131I . Además de no ser el agente de imagen ideal para estudios en cámara gamma, el uso de 131I, incluso a estas dosis bajas, puede estar asociado con aturdimiento glandular 5-6,(20) capaz de comprometer la eficacia de la dosis ablativa. La alternativa al 131I es el 123I, radiofármaco producido en ciclotrón, con características ideales para la formación de imágenes, pero con uso restringido debido a los altos costos y baja disponibilidad(21). Por el contrario, el 99mTc presenta características mucho más favorables en este contexto, aunque existen escasos estudios de su papel en la evaluación de remanentes post- tiroidectomía total(7,8,9). Sin embargo, en todos los casos las conclusiones son positivos, e incluso algunos autores concluyen que el resultado del examen con 99mTc es factor predictivo del éxito de la ablación y de la presencia de complicaciones(22).

Nuestra serie demuestra que el centellograma con 99mTc es altamente sensible para la detección de restos tiroideos después de la cirugía. Sin embargo, hubo 8 pacientes sin captación de tecnecio en cuello y con 131I positivo, que implica un valor predictivo negativo de solamente 47%. Esto nos lleva a concluir que un examen negativo para 99mTc debería repetirse con 131I en dosis trazadora para decidir si realmente existen o no restos tiroideos. Por el contrario, el valor predictivo positivo del método es alto aun teniendo en cuenta que hubo 4 pacientes positivos para tecnecio y negativos para yodo. Este hecho podría deberse a captación esofágica por saliva, o a la muy baja captación de yodo en algunos remanentes.

La limitación principal de nuestro estudio corresponde a las dosis utilizadas. Hemos comparado dosis bajas de pertecnetato con dosis terapéuticas de yodo, cuando el ideal hubiera sido establecer conclusiones acerca de la exactitud relativa de ambos isótopos en dosis trazadoras. Además, se trató de una serie retrospectiva con relativamente pocos pacientes, donde se incluyeron sólo los que procedieron a la ablación, lo que permitió establecer con precisión la sensibilidad y el valor predictivo positivo, pero con limitaciones respecto a la especificidad y el valor predictivo negativo.

Nuestra recomendación es efectuar gammagrafía con 99mTc en primera instancia. Una exploración positiva nos permitirá predecir en forma fehaciente la presencia de remanente tiroideo y proceder en consecuencia. Si el estudio es negativo, el paciente podría entonces efectuarse un centellograma con dosis baja de 131I y proceder con la terapia si se detecta tejido remanente. Si tanto el pertecnetato como el yodo radiactivo son negativos, cosa que ocurre en una minoría de los pacientes, puede evitarse la ablación. Este protocolo tiene la ventaja de minimizar el uso de dosis diagnósticas de 131I pero sólo tendría validez en los centros que administran dosis terapéuticas en forma empírica; no sería de utilidad cuando la dosis terapéutica se calcula en función de la captación de yodo en el lecho tiroideo.

Por último, queda por determinar en futuros trabajos el valor de la centellografía con 99mTc en la detección de bloqueo de captación de los remanentes tiroideos por fármacos yodados. Las dificultades encontradas en nuestro país para la dosificación de yodo en orina hacen necesario un método alternativo. Existen resultados preliminares promisorios en este sentido.