Artículo original 14 de febrero de 2014

Utilidad del 99mTc en la evaluación de remanentes tiroideos post tiroidectomía total

Horacio Miguel Glait1, Ricardo Jorge Szenkierman1, Luis Angel Echegoyen1.1 - Diagnoeste SRL, Medicina Nuclear. Buenos Aires, Argentina..

Resumen

El objetivo de este estudio fue determinar el valor de la gammagrafía postoperatoria con 99mTc para la evaluación de pacientes que van a recibir dosis ablativa de 131I. Se estudiaron retrospectivamente 57 pacientes consecutivos enviados para investigación de restos post tiroidectomía total. El primer día de consulta se efectuó centellografía de cuello con 185 MBq (5mCi) de 99mTc-pertecnetato; entre 1 y 7 días más tarde se administró la dosis terapéutica de 131I efectuándose el barrido post dosis a los 7 días que fue tomado como referencia para la presencia de restos tiroideos. Los resultados mostraron para la gammagrafía con 99mTc una sensibilidad del 81%, especificidad del 63,6%, y valores predictivo positivo y negativo del 89,5% y 46,7% respectivamente, con una exactitud diagnóstica total de 77,4%. Nuestra serie demuestra que el método es altamente sensible para la detección de restos tiroideos después de la cirugía. Sin embargo, un examen negativo con 99mTc debería repetirse con 131I para decidir si existen o no restos tiroideos. Si tanto el pertecnetato como el yodo radiactivo son negativos, cosa que ocurre en una minoría de pacientes, puede evitarse la radioablación.

Palabras clave: Cáncer de tiroides, tecnecio-99m, yodo-131, radioablación.

Abstract

The objective of this study was to determine the value of postoperative 99mTc for the evaluation of patients scheduled to receive ablative dose of 131I. We retrospectively analyzed 57 consecutive patients referred for investigation of remnants after total thyroidectomy. The first day of consultation, neck scintigraphy was performed with 185 MBq (5mCi) of 99mTc-pertechnetate. Between 1 and 7 days after the scan, the ablative 131I dose was administered and the whole-body scan was performed 7 days after. The results showed a sensitivity of 81%, specificity 63.6%, positive and negative predictive values ​​of 89.5% and 46.7% respectively, with a overall diagnostic accuracy of 77.4%. Our series demonstrates that the method is highly sensitive for the detection of thyroid remnants after surgery. However, a negative 99mTc scan should be repeated with 131I to decide whether or not thyroid remnants are present. If both the pertechnetate and the iodine scans were negative, which occurs in a minority of patients, radioablation can be avoided.

Key words: Thyroid cancer, technetium-99m, iodine-131, radioablation.

Introducción

La probabilidad de un paciente ser diagnosticado con cáncer de tiroides ha aumentado en los últimos años. Actualmente, la misma se sitúa en más del doble en comparación con 1990. En parte, esto se debe al aumento en el uso de ecografía de la tiroides, la cual puede detectar pequeños nódulos que de otra manera pasarían inadvertidos. Sin embargo, al menos parte de este aumento también se debe a la detección de más tumores de mayor tamaño. Esto ha llevado a tasas mundiales de incidencia variables, que van de 0,5 a 10 casos cada 100.000 personas(1).

La tasa de mortalidad por cáncer de tiroides ha permanecido bastante estable por muchos años, y la misma continúa muy baja en comparación con la mayoría de los otros cánceres. La ablación de remanentes quirúrgicos con yodo radiactivo está bien establecida en el manejo de pacientes con cáncer de tiroides después de la tiroidectomía total(2-4). La mayoría de los pacientes conserva algún resto después de la cirugía, que generalmente debe ser ablacionado para permitir el mejor control y seguimiento de la enfermedad, ya sea con imágenes (ecografía, barrido corporal total) o con laboratorio (tiroglobulina).

La centellografía de cuello y mediastino con dosis bajas de 131I ha sido tradicionalmente utilizada antes de la dosis terapéutica para confirmar la presencia y extensión de tejido residual tiroideo. Sin embargo, debe mencionarse que el uso diagnóstico de 131I puede afectar la eficacia global de la terapia posterior por “aturdimiento” del tejido glandular(5-6). Para evitar este riesgo, se puede utilizar 123I para la gammagrafía postoperatoria, ya que este isótopo es emisor gamma puro, sin radiación beta que afecte la célula tiroidea. Sin embargo, el alto costo y la baja disponibilidad de 123I en nuestros países hacen casi imposible su utilización.

El presente estudio propone una forma alternativa para obtener imágenes post tiroidectomía total de cuello y mediastino en forma rápida, eficaz, económica y con muy baja irradiación. Se basa en la utilización del 99mTc como agente, el cual se encuentra ampliamente disponible, es de bajo costo, no causa aturdimiento glandular y sobre el cual existe escasa literatura que respalde su uso para la centellografía post tiroidectomía total(7-9). El objetivo de este estudio fue determinar el valor de la gammagrafía postoperatoria con 99mTc para la evaluación previa de pacientes que van a recibir dosis ablativa de 131I como tratamiento complementario de su cáncer diferenciado de tiroides.

Métodos

Pacientes

Ingresaron en el estudio pacientes derivados a nuestros cuatro servicios con carcinoma diferenciado de tiroides con confirmación histológica en plan de tratamiento con dosis ablativas de 131I. Según protocolo de trabajo, todos los pacientes fueron examinados no antes de 30 días post cirugía. Ningún paciente fue tratado con levotiroxina en el postoperatorio, y todos fueron interrogados sobre posible existencia de bloqueo funcional por administración de contrastes yodados o curaciones con compuestos yodados. Se indicó dieta baja en yodo y en los casos de pacientes premenopáusicas se recomendó evitar el embarazo.

Estudios

El primer día de consulta se efectuó una centellografía de cuello a los 10 minutos post inyección endovenosa de 185 MBq (5mCi) de 99mTc en forma de pertecnetato. Cada paciente ingirió un vaso de agua antes de la adquisición de imágenes a fin de eliminar la posible presencia de trazador en el esófago por deglución de saliva. Con el paciente en decúbito dorsal, se obtuvieron imágenes de 300 segundos localizadas de cuello y mediastino con colimador de baja energía y alta resolución, en matriz de 256 x 256 y con zoom de 2.0. El estudio post dosis se efectuó 7 días más tarde, previa indicación verbal y escrita de medidas de radioprotección y firma del consentimiento. Fueron administrados por vía oral entre 3700 y 7400 MBq (100 a 200 mCi) de 131I. Con el paciente en posición supina, se obtuvieron imágenes de cuello durante 300 segundos en cámara gamma planar con colimador de energías medias, usando matriz de 256 x 256 con zoom de 2.0. Se complementó con barrido corporal total en proyección anterior (incluyendo posterior si fue considerada necesaria) a una velocidad de 15 cm/minuto abarcando una extensión total de 150 cm.

Todos los exámenes fueron evaluados por dos médicos especialistas en medicina nuclear de amplia experiencia en estudios generales (HG y LE). No se conocieron en forma previa resultados de otros métodos de diagnóstico. Se realizó una comparación directa entre las imágenes iniciales de pertecnetato y las obtenidas post dosis de 131I para determinar la concordancia entre los sitios de captación.

Las imágenes fueron revisadas desde el monitor de procesamiento y evaluadas como:

  • Positivas para ambos isótopos en el mismo sitio.
  • Negativas para ambos isótopos.
  • Positivas para uno y negativas para el otro.
  • Positivas para ambos, pero sin concordar en la localización o con diferencias entre el número de localizaciones.

Se consideró al estudio post dosis con 131I como el método de referencia o “gold standard” contra el cual se evaluó el resultado del centellograma con 99mTc respecto a la presencia de restos tiroideos. En caso de discrepancias entre ambos profesionales, se buscó un consenso de acuerdo entre los 3 autores.

Análisis estadístico

Se evaluaron los datos en tabla de 2x2 a partir de la cual se calculó sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, y seguridad o exactitud diagnóstica.

Tabla 1. Tabla de 2x2 para evaluación de sensibilidad, especificidad y valores predictivos del método.
131I positivos 131I negativos
99mTc positivos 34 4 0,894 VPP
99mTc negativos 8 7 0,466 VPN
0,809 0,636

Resultados

Se evaluaron retrospectivamente 57 pacientes consecutivos post tiroidectomía total entre abril 2008 y noviembre 2013. El rango de edad fue de 15 a 82 años, y 11 eran hombres (20,4%). Cuatro pacientes fueron reenviados a cirugía por presentar restos con captación muy extensa o intensa en el lecho quirúrgico o en cuello (fig. 1) y por tanto fueron eliminados del análisis al perder la indicación de dosis ablativa. Los restantes 53 pacientes fueron citados dentro de 7 días para la administración de la dosis respectiva.

En la Tabla 1 se expresa el análisis por paciente. Para este análisis se consideró solamente la positividad o negatividad de las exploraciones, sin tener en cuenta número o localización de los restos tiroideos. Cuarenta y dos pacientes fueron positivos para 131I, de los cuales 34 lo fueron también para 99mTc, lo que arroja una sensibilidad de 81% (fig. 2a). Once pacientes fueron negativos para 131I, con 4 de ellos positivos para 99mTc (especificidad de 63,6%) (fig. 2b). Del análisis global, surge que el valor predictivo positivo (VPP) con 99mTc fue del 89,5% y el valor predictivo negativo (VPN) del 46,7%, con una exactitud total del método del 77,4%.

El análisis por sitio demostró que hubo 20 pacientes con discrepancias en el número de restos o en su localización. De ellos, la discrepancia fue total en 12, de los cuales 8 fueron positivos para 131I y negativos para 99mTc (fig. 3a) y 4 a la inversa (fig. 3b). Los 8 restantes presentaron discrepancias en el número y/o localización de las lesiones: 5 con más localizaciones para 99mTc que para 131I (fig. 4a) y 3 con mayor número para 131I (fig. 4b).

Figura 1.
Figura 1. Paciente con extensa e intensa captación de 99mTc en lateral derecho de cuello. Este hallazgo poco habitual obligó a repetir el estudio con 131I. Ambos son coincidentes y la paciente fue reenviada a cirugía y descartada del análisis.
Figura 2.
Figura 2. a) Paciente con coincidencia positiva en los estudios con ambos isótopos; b) paciente con coincidencia negativa.
Figura 3.
Figura 3. a) Paciente con estudio negativo para 99mTc y positivo para 131I; b) imagen correspondiente a examen positivo para 99mTc y negativo para 131I.
Figura 4.
Figura 4. a) Varios restos captantes evidentes con 99mTc, en menor cantidad visibles post dosis ablativa; b) en este caso, se visualiza mayor número de localizaciones con 131I post-dosis.

Discusión

La radioablación es ampliamente utilizada en pacientes con cáncer de tiroides luego de la tiroidectomía total 2-4. En particular, aquellos con enfermedad de alto riesgo o con metástasis ganglionares o a distancia, se someterán sistemáticamente a la terapia con 131I. En contraste, y de acuerdo a nuevos parámetros aún en discusión, los pacientes con enfermedad de bajo riesgo (por ejemplo, con edad inferior a 45 años, tamaño del tumor menor de 1 a 1,5 cm, cáncer papilar bien diferenciado sin evidencia de invasión local o enfermedad metastásica), que tienen mucho mejor pronóstico, sólo deben ser tratados con terapia hormonal sustitutiva sin radioablación post operatoria 10-14 o con dosis bajas de unos 30 mCi de 131I(15). Existen estudios que, en estadíos tempranos, muestran resultados similares del tratamiento ya sea utilizando 30 o 100 mCi(16-17).

Aun así, en todos los casos la demostración de tejido tiroideo residual puede contribuir a la decisión de proceder o no con la ablación. Con las técnicas quirúrgicas modernas, que incluyen tiroidectomía total más disección de ganglios linfáticos del nivel 6, la exploración del cuello con radioisótopos ayuda a seleccionar pacientes que no requieren dosis terapéutica(18-19). Por lo tanto, son múltiples las razones por las cuales la exploración postoperatoria está indicada en los pacientes con cáncer de tiroides, en especial porque el seguimiento con tiroglobulina se dificulta si quedan restos.

Para la centellografía de tiroides en pacientes post- tiroidectomía se suelen utilizar dosis bajas (0,2 a 1 mCi, 8 a 37 MBq ) de131I . Además de no ser el agente de imagen ideal para estudios en cámara gamma, el uso de 131I, incluso a estas dosis bajas, puede estar asociado con aturdimiento glandular 5-6,(20) capaz de comprometer la eficacia de la dosis ablativa. La alternativa al 131I es el 123I, radiofármaco producido en ciclotrón, con características ideales para la formación de imágenes, pero con uso restringido debido a los altos costos y baja disponibilidad(21). Por el contrario, el 99mTc presenta características mucho más favorables en este contexto, aunque existen escasos estudios de su papel en la evaluación de remanentes post- tiroidectomía total(7-9). Sin embargo, en todos los casos las conclusiones son positivos, e incluso algunos autores concluyen que el resultado del examen con 99mTc es factor predictivo del éxito de la ablación y de la presencia de complicaciones(22).

Nuestra serie demuestra que el centellograma con 99mTc es altamente sensible para la detección de restos tiroideos después de la cirugía. Sin embargo, hubo 8 pacientes sin captación de tecnecio en cuello y con 131I positivo, que implica un valor predictivo negativo de solamente 47%. Esto nos lleva a concluir que un examen negativo para 99mTc debería repetirse con 131I en dosis trazadora para decidir si realmente existen o no restos tiroideos. Por el contrario, el valor predictivo positivo del método es alto aun teniendo en cuenta que hubo 4 pacientes positivos para tecnecio y negativos para yodo. Este hecho podría deberse a captación esofágica por saliva, o a la muy baja captación de yodo en algunos remanentes.

La limitación principal de nuestro estudio corresponde a las dosis utilizadas. Hemos comparado dosis bajas de pertecnetato con dosis terapéuticas de yodo, cuando el ideal hubiera sido establecer conclusiones acerca de la exactitud relativa de ambos isótopos en dosis trazadoras. Además, se trató de una serie retrospectiva con relativamente pocos pacientes, donde se incluyeron sólo los que procedieron a la ablación, lo que permitió establecer con precisión la sensibilidad y el valor predictivo positivo, pero con limitaciones respecto a la especificidad y el valor predictivo negativo.

Nuestra recomendación es efectuar gammagrafía con 99mTc en primera instancia. Una exploración positiva nos permitirá predecir en forma fehaciente la presencia de remanente tiroideo y proceder en consecuencia. Si el estudio es negativo, el paciente podría entonces efectuarse un centellograma con dosis baja de 131I y proceder con la terapia si se detecta tejido remanente. Si tanto el pertecnetato como el yodo radiactivo son negativos, cosa que ocurre en una minoría de los pacientes, puede evitarse la ablación. Este protocolo tiene la ventaja de minimizar el uso de dosis diagnósticas de 131I pero sólo tendría validez en los centros que administran dosis terapéuticas en forma empírica; no sería de utilidad cuando la dosis terapéutica se calcula en función de la captación de yodo en el lecho tiroideo.

Por último, queda por determinar en futuros trabajos el valor de la centellografía con 99mTc en la detección de bloqueo de captación de los remanentes tiroideos por fármacos yodados. Las dificultades encontradas en nuestro país para la dosificación de yodo en orina hacen necesario un método alternativo. Existen resultados preliminares promisorios en este sentido.

Conculsiones

La centellografía con 99mTc es una opción válida para aquellos pacientes que vayan a recibir una dosis terapéutica de 131I. Nuestro trabajo demuestra que los índices de sensibilidad y valor predictivo positivo permiten su incorporación al protocolo de evaluación rutinaria post tiroidectomía total y previa administración de radioyodo con carácter ablativo.

Reconocimientos

Los autores agradecen la colaboración técnica de las Sras. I Jensen, R Monzón, M Ledesma, S Campos, F Olmedo, P Gauna y de los Sres. M Burgos y G Planas, así como la asistencia incondicional de S Blanco y F Juncos.

No se declara conflicto de interés alguno relacionado con el presente trabajo.

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