Discusión
La GO con 99mTc-MDP está indicada e incluida en las distintas guías clínicas en la estadificación inicial del carcinoma de mama a partir del estadio IIb (nivel de evidencia 2B) y siempre que exista justificación clínica, independientemente del estadio, como ocurre ante la presencia de dolor o elevación de marcadores tumorales(7). Debido a que el mecanismo gammagráfico para detectar afectación ósea refleja un evento biológico indirecto, puede demostrar actividad osteoblástica persistente en las lesiones a pesar de un adecuado control de la enfermedad tumoral.
La GO se debe emplear solamente ante la sospecha de progresión, para lo cual se deben documentar al menos dos nuevas lesiones después del período "llamarada" (primeras 12 semanas) con un lapso de al menos 6 semanas(4) y no para valoración rutinaria de respuesta al tratamiento, por el riesgo de interpretación equivocada. Por otro lado, la 18F-FDG-PET/TC mide directamente la actividad metabólica de las células tumorales a través de la captación de glucosa permitiendo caracterizar los hallazgos inespecíficos de la GO, especialmente aquellas lesiones basalmente esclerosas que permanecen positivas en pacientes respondedores.
En el caso que presentamos, la GO permitió detectar correctamente diseminación ósea en el momento del diagnóstico, pero tras un adecuado manejo terapéutico, las lesiones esclerosas en TC continuaron exhibiendo durante años intensa actividad osteogénica, difícilmente interpretable en un contexto de remisión clínica y analítica. Sin embargo, ante una sospecha real de recaída tumoral, el estudio gammagráfico no demostró aparición de nuevas lesiones ni modificación de las previamente existentes. Por su parte, la PET permitió descartar viabilidad tumoral en las lesiones sospechosas en las técnicas de imagen convencional, permitiendo la detección de recaída ósea a través de una nueva lesión hipermetabólica que explicaba la aparición de signos analíticos y clínicos de recidiva.
De la misma manera, en otros estudios la 18F-FDG-PET/TC ha demostrado mayor precisión en la monitorización de respuesta al tratamiento en enfermedad ósea metastásica, presentando una adecuada concordancia entre imágenes y síntomas en los pacientes con enfermedad controlada(5,6,8). La actividad metabólica focal traduce enfermedad no controlada, mientras que la resolución de dicha actividad indica respuesta al tratamiento, independientemente de la apariencia en la GO o TC. Sin embargo, la reacción en “llamarada" en la médula ósea también se ha descrito con PET/TC tras el empleo de factor estimulante de colonias de granulocitos para prevenir o tratar la neutropenia asociada a la terapia. Igualmente, este fenómeno se ha observado 7 a 10 días después del inicio de la terapia con tamoxifeno o fulvestrant en el cáncer de mama RH positivo, lo cual puede indicar el éxito final de la terapia. En cualquier caso, un aumento de la esclerosis en las lesiones a lo largo del tiempo sin aumento del SUV generalmente se asocia a una respuesta favorable verdadera.
La biopsia de las lesiones sospechosas es en general poco rentable para recabar información diagnóstica fiable dado el proceso que implica la decalcificación de la muestra, por lo que el disponer de una técnica de imagen confiable que permita monitorizar la respuesta a la terapia es clave en pacientes con cáncer de mama avanzado. Aunque en la práctica clínica es común el uso de la GO para monitorizar la respuesta al tratamiento, su aplicación no está contemplada en las Guías Clínicas(9) salvo ante sospecha de recaída. Mientras tanto, aunque la PET/TC ha demostrado la capacidad de predecir respuesta de manera precoz, en la actualidad la evidencia clínica se considera aún insuficiente(10).
