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Caso clínico 12 de abril de 2021

Metástasis óseas quiescentes persistentemente positivas en gammagrafía ósea: valor añadido de la imagen PET (a propósito de un caso)

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Caso clínico

Mujer de 39 años, diagnosticada en 2013 de carcinoma ductal de mama izquierda, con afectación de 23 ganglios axilares. Receptores hormonales positivos (estrógeno 90%, progesterona 15%), CERB-B2 negativo, EGFR negativo, Ki 67 5%. Se realizó GO de estadificación inicial (fig. 1-A), en la que se detectó afectación metastásica ósea múltiple comprometiendo la casi totalidad de la columna vertebral de predominio dorsal, parrilla costal izquierda, esternón, sacro y ambos huesos ilíacos. Se realizó mastectomía radical izquierda y linfadenectomía ipsilateral y se administraron 8 ciclos de quimioterapia (Paclitaxel + Adriamicina + Bevacizumab + Zolendronato) y radioterapia locorregional. Posteriormente, tras anexectomía bilateral laparoscópica profiláctica, continuó tratamiento con Tamoxifeno y ácido zoledrónico. 

Figura 1
Figura 1 A) GO realizada en 2013 para estadificación inicial. Se objetivan múltiples lesiones intensamente osteogénicas que comprometen fundamentalmente al esqueleto axial, indicativo de extensa afectación metastásica. B) TC tóraco-abdómino-pélvico realizado en 2016 como estudio de control. No se demuestran cambios significativos respecto a los estudios radiológicos previos; persisten múltiples lesiones esclerosas sugerentes de metástasis. C) GO en 2019 tras sospecha de recidiva tumoral. Estudio superponible al realizado inicialmente; no se identifican nuevas lesiones que respalden progresión tumoral.

Se realizó TC de control que mostró extensa afectación ósea, con presencia de lesiones osteoblásticas en cuerpos vertebrales y elementos posteriores lumbares y dorsales, sacro, ambos huesos ilíacos y algunos arcos costales. Se continuó tratamiento con Tamoxifeno y control anual mediante TC durante los 5 años subsiguientes, mostrando persistencia de extensa afectación metastásica ósea, densamente esclerosa, principalmente en columna vertebral y parrilla costal (fig. 1-B). La paciente permaneció estable clínica y analíticamente (fosfatasa alcalina 54U/L, CA-15-3 y CEA dentro de los parámetros de normalidad), sin datos que hicieran sospechar recaída tumoral. 

En febrero de 2019, ante la aparición de discreto dolor en cadera derecha y leve aumento del marcador tumoral CA-15-3 (35 U/mL) sospechosos de recaída, se realizó nueva GO que mostró persistencia de lesiones intensamente blásticas a predomino en columna vertebral,  sin cambios respecto al estudio realizado 6 años antes (fig. 1-C). Se decidió realizar tomografia por emisión de positrones/TC con fluor-18-desoxi-D-glucosa (18F-FDG-PET/TC) para la caracterización de las lesiones invariables o detectar nuevas localizaciones sugerentes de recidiva. El estudio PET/TC (fig. 2B) demostró la presencia de una nueva lesión ósea intensamente hipermetabólica (SUVmax = 5,35) en región acetabular derecha, sin traducción aparente en la imagen radiológica, muy sugerente de recaída tumoral que justificaba la clínica y la reciente alteración analítica, mientras que el resto de las lesiones basalmente esclerosas e intensamente positivas en la GO resultaban completamente negativas desde el punto de vista metabólico (fig. 2A).

Figura 2A
Figura 2A 18F-FDG-PET/TC realizado por sospecha analítica y clínica de recidiva tumoral. Múltiples lesiones densamente esclerosas distribuidas en la columna vertebral, con actividad glicolítica incluso menor a la del tejido óseo sano circundante, por tanto sin criterio metabólico de viabilidad tumoral.

Figura 2B
Figura 2B En la región acetabular derecha existe un foco de intenso hipermetabolismo (SUVmax = 5,35), sin traducción aparente en la imagen radiológica, indicativo de recidiva tumoral ósea en consonancia con los datos analíticos.