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Conceptualizando VII: Papel de la glucosa y la 18F-FDG en tumores malignos, con enfoque en cáncer de tiroides (Parte II)

Tratamiento del CDT

El tratamiento habitual de los pacientes de alto riesgo con diagnóstico de CDT que presenten o no metástasis a distancia se inicia con la tiroidectomía. Actualmente existen consensos acerca del manejo del CDT mediante tiroidectomía total o casi total, con disección profiláctica o no de los ganglios centrales y disección ganglionar central y lateral cuando haya enfermedad confirmada en estas zonas ganglionares. La tiroidectomía es seguida de ablación con 131I (radioyodoterapia) y supresión de la TSH con dosis suprafisiológicas de levotiroxina. Se exceptúa de este protocolo al microcarcinoma (tumor <1,5 cm) el cual puede tratarse con hemitiroidectomía o tiroidectomía casi total sin necesitar radioyodoterapia, por ser de bajo riesgo tanto de recaída como de mortalidad (pT1a de acuerdo al TNM 2003 con suplemento). La American Thyroid Association (ATA) establece que los tumores <1 cm, unifocales, intratiroideos sin ganglios metastásicos clínicamente palpables y que nunca han recibido radioterapia, pueden ser tratados solamente mediante lobectomía (recomendación 26, ATA 2009(2)).

En los pacientes post tiroidectomía, se deben considerar varios factores que empobrecen el pronóstico, a fin de optimizar su manejo(3):

  • La edad >40 años como primer y principal factor pronóstico.
  • Tamaño del tumor >1,5 cm.
  • Tamaño del tumor ≤1,5 cm pero con histología desfavorable (células altas, esclerosante u otras variantes) incluyendo carcinomas mal diferenciados.
  • Existencia de ganglios metastásicos.
  • Enfermedad multifocal, lo que podría representar metástasis intra-tiroidea, asociada a riesgo de recurrencia.
  • Invasión linfática o vascular.
  • Invasión capsular, pre tiroidea o afectación de partes blandas.
  • Metástasis a distancia: pulmón, hueso, hígado, cerebro, etc.

Recordemos que estos pueden ser factores pronósticos que determinan la necesidad de tratamiento con radioyodo. Para la administración de terapia con yodo radioactivo se requiere la elevación del TSH para lo cual existen dos métodos bien conocidos; endógeno y exógeno (tabla 1).

Tabla 1. Métodos para la estimulación de la TSH

Endógeno: Suspensión de la levotiroxina (LT4 - hormona tiroidea) para provocar la elevación de la TSH endógena.

Exógeno: Estimulación mediante administración de TSH recombinante humana (rhTSH) (ThyrogenR).

La elevación de la TSH endógena se logra suspendiendo la terapia hormonal tiroidea sustitutiva durante un período de 4 a 6 semanas. El método endógeno tiene como finalidad inducir un hipotiroidismo, con la desventaja que acarrea todas sus consecuencias clínicas y riesgos (tabla 2).

Tabla 2. Elevación de la TSH endógena – clínica y riesgos

Debilidad física.

Trastornos cognitivos.

Alteraciones psicológicas.

Cambios desfavorables en la vida laboral, familiar y social.

Complicaciones cardiacas.

Complicaciones renales.

Inducción de crecimiento del tejido metastásico.

Un método alternativo es la terapia exógena, que consiste en la inyección intramuscular de TSH recombinante (rhTSH) en una dosis de 0,9 mg en dos días consecutivos(4). Este método no produce los efectos colaterales que se presentan con frecuencia en la terapia endógena. La rhTSH (ThyrogenR) es una glucoproteÍna heterodimérica producida en ovarios de hamster chino, genéticamente modificados por tecnología de DNA recombinante(5). Fue aprobada por la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) en 2005, para la ablación con radioyodo del tejido tiroideo remanente en pacientes de bajo riesgo que se han sometido a tiroidectomía total o casi total. Su uso fue aprobado en los Estados Unidos en 2007 para el tratamiento con radioyodo en pacientes sin evidencia de metástasis a distancia(6). Con la introducción de la rhTSH, se ha demostrado que la sensibilidad de la tiroglobulina (Tg) sérica es tan alta como después de la suspensión de la hormona tiroidea por varias semanas, aunque los valores son algo inferiores(7). En pacientes de alto riesgo, la terapia con radioyodo presenta una alta tasa de supervivencia libre de enfermedad después de 10 años, que se sitúa alrededor de un 93% frente al 78% sin dicha terapia(8). En cambio, en los pacientes de bajo riesgo la diferencia en la supervivencia no es significativa en pacientes con y sin radioyodoterapia. La dosis está determinada de acuerdo a los factores de riesgo. Al finalizar la radioyodoterapia, se le indica al paciente comenzar en forma inmediata con tratamiento sustitutivo hormonal (T3-T4)(2,3).

En la mayoría de los casos, los carcinomas bien diferenciados responden bien a la terapia con yodo radioactivo y en general los pacientes más jóvenes tienen mejores resultados a largo plazo en comparación con aquellos de mayor edad, así como en los tumores inicialmente más pequeños.

En suma, la radioyodoterapia es utilizada para:

  • Ablación de restos tiroideos después de la tiroidectomía.
  • Mejor control con tiroglobulina (Tg) en el seguimiento de la enfermedad.
  • Reducir el riesgo de recaída y probablemente de mortalidad en tumores de alto riesgo.
  • Tratamiento de la enfermedad metastásica.