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Viabilidad miocárdica y SPECT de perfusión con 99mTc-MIBI: acerca de dos casos clínicos

Discusión

La paciente del caso 1 ingresa con un SCA con alteraciones del ECG y de motilidad en el ecocardiograma compatibles con un IM, FEVI moderadamente disminuida (40%) y presentaba en el SPM un defecto de perfusión fijo, extenso, de tipo transmural, en territorio de la ADA interpretado como infarto, sin isquemia asociada. La persistencia de los síntomas llevó a la realización de la CACG y posterior revascularización con la recuperación completa de un extenso territorio de miocardio viable, evidenciado por la reversibilidad de las alteraciones de perfusión y significativa mejora de la función ventricular (FEVI = 61%) cambiando drásticamente el pronóstico de la paciente. Adicionalmente, destacamos como hecho poco frecuente la desaparición de la secuela electrocardiográfica.

La paciente del caso 2 tiene un antecedente de episodio sincopal acompañando al dolor torácico, que pudo corresponder a un IM, pero en el SPM además de un defecto de perfusión fijo presenta una extensa región de isquemia, con hipoquinesia anteroseptal y apical (FEVI 52%). La isquemia significativa motiva la CACG y posterior revascularización de una única lesión crítica de ADA, con indemnidad del resto de las arterias epicárdicas. Ocho meses después, un nuevo SPM evidencia que se trataba de miocardio viable dado que existe reversibilidad completa de las alteraciones de perfusión y motilidad, acompañada de una franca recuperación de la función ventricular (FEVI = 71%).

La viabilidad miocárdica es una variable pronóstica de nuevo evento coronario (infarto fatal y no fatal). Los pacientes en esta situación que son sometidos a un procedimiento de revascularización tienen menor mortalidad(4,5).

Miocardio hibernado y atontado representan el final del espectro de la disfunción isquémica reversible. En la cardiopatía isquémica crónica muchas veces ambos procesos coexisten con cantidades variables de tejido necrótico, por lo cual es relevante demostrar la existencia de miocardio viable y su magnitud para seleccionar aquellos pacientes candidatos a revascularización miocárdica que se beneficien desde el punto de vista clínico (mejoría de los síntomas) y pronóstico (mejoría de la función ventricular)(6,7).

Los defectos de perfusión fijos en pacientes con historia de ángor de corta evolución o infarto reciente, que incluso se acompañan de alteraciones de la contractilidad y no recibieron tratamiento de revascularización, deben hacernos sospechar la presencia de miocardio viable y utilizar los recursos disponibles para diagnosticarlo.

Si bien en los casos presentados el diagnóstico de miocardio viable fue retrospectivo y éste se demostró en test de evaluación de isquemia, es bien conocido que existen técnicas específicas para demostrar viabilidad miocárdica: estudios de perfusión sensibilizados con nitritos, PET con 18F-FDG y resonancia magnética. Estas últimas técnicas tienen, en general, menor disponibilidad y mayor costo que el SPM, de manera tal que este último ocupa un lugar importante en la evaluación de los pacientes con cardiopatía isquémica(6,8).