Discusión
El estudio histológico de los timomas puede ser difícil porque existe una continua diferenciación entre los diversos subtipos de estos tumores y el carcinoma tímico. Incluso pueden ser sincrónicos, o bien un carcinoma puede desarrollarse de un timoma preexistente después de varios años. Los timomas suelen ser de lento crecimiento pero un tercio de ellos pueden tener un comportamiento más agresivo e invadir la cápsula o las estructuras adyacentes.
La clasificación histológica de la OMS para los timomas es ampliamente usada: subtipo A, AB, B1, B2, B3 (timoma atípico) y C (carcinoma tímico). Sin embargo, la heterogeneidad celular es común en los timomas y frecuentemente más de un tipo histológico está presente. El tamaño de la biopsia pre-quirúrgica puede limitar la habilidad del patólogo para clasificar adecuadamente el subtipo histológico y el grado de invasión, e incluso potencialmente puede contribuir a diseminar la enfermedad. La composición celular de los timomas se correlaciona con el comportamiento biológico del tumor y con el pronóstico.
El manejo clínico depende del estadío; el sistema de estadificación de los timomas más usado es el de Masaoka, el cual se basa en criterios clínicos e histológicos e incorpora la presencia de invasión y de extensión. La presencia de invasión es el factor pronóstico adverso más importante, ya que el tratamiento de elección de los tumores epiteliales del timo es la resección quirúrgica. En estadios más avanzados, con márgenes positivos o si la resección es incompleta, el tratamiento se complementa con radioterapia y/o quimioterapia.
Las imágenes cumplen un rol en el diagnóstico inicial de los timomas y en la estadificación, con énfasis en la invasión local y diseminación, con el fin de distinguir entre tumores que requerirán terapia neoadyuvante (estadíos III y IV) de aquellos que deberán proceder directamente a la resección quirúrgica(1,2). En pacientes con terapia neoadyuvante, las imágenes son de utilidad para identificar enfermedad resecable debido a que los pacientes con resección completa tienen buen pronóstico. La CT con medio de contraste yodado es el método de elección para estadificar los timomas y para el diagnóstico diferencial con otros tumores del mediastino anterior(3). Los timomas presentan un aspecto bastante típico en la CT y su patrón de diseminación difiere de otros tumores que pueden encontrarse en el mediastino anterior, ya que tienden a extenderse por las superficies serosas de la pleura y del pericardio. Estos tumores rara vez se asocian a adenopatías metastásicas o nódulos pulmonares. Existen escasas publicaciones sobre el uso de 18FDG PET-CT en tumores tímicos. De acuerdo a éstas, el PET-CT puede ayudar a predecir el grado de malignidad y es de utilidad en la estadificación(4,5).
Existe una correlación positiva entre el grado de captación de FDG por los tumores epiteliales del timo y la presencia de transportador de glucosa GLUT1, factor inductor de hipoxia (HIF-1 alfa), factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), densidad de microvasos (MVD) y el regulador del ciclo celular (p53)(6). Algunos trabajos han demostrado la utilidad del PET y PET-CT para diferenciar entre timomas y carcinoma tímico(7,8). Nuestros datos concuerdan con la literatura al confirmar la mayor captación de glucosa por los carcinomas tímicos. De acuerdo a Eguchi et al(9), un valor de corte de SUVmax de 3,5 permite diferenciar entre timomas y carcinomas tímicos; sin embargo, los equipos PET más modernos poseen mayor sensibilidad, obteniéndose valores de SUVmax más elevados. La distinción entre diversos subtipos histológicos de timomas no es posible mediante la imagen metabólica, debido a superposición de valores de SUV entre tumores de bajo y alto grado(4,7). La CT tampoco permite distinguir entre los diferentes subtipos histológicos de timomas según la clasificación de la OMS(10).
Nuestros hallazgos concuerdan con lo descrito respecto a que los timomas son generalmente de estructura interna heterogénea. Los carcinomas tímicos habitualmente son de contornos irregulares, mal delimitados, pudiendo ser homogéneos o heterogéneos, pero categóricamente tienen un mayor metabolismo que los timomas. La presencia de calcificaciones orientan a tumores epiteliales del timo; en cambio, los linfomas no presentan calcificaciones, salvo que hayan sido tratados.
La presencia de múltiples adenopatías en mediastino, derrame pleural y metástasis pulmonares es más característica de tumores más agresivos y estos hallazgos son menos frecuentes en los timomas. La presencia de infiltración de la grasa puede ser vista en timomas invasivos, carcinomas tímicos y linfomas. El derrame pleural o pericárdico, la evidencia de invasión de estructuras mediastínicas, la siembra pleural y la parálisis frénica son manifestaciones comunes de compromiso metastásico del carcinoma tímico. Las metástasis extratorácicas son raras, llegando hasta un 7% en otras series.
Los factores predictores de sobrevida son: timoma localmente avanzado o carcinoma tímico, la resección quirúrgica completa o no, el estadío Masaoka, el uso de quimioterapia neoadyuvante y la clasificación histológica OMS(11).
En el seguimiento de timomas o carcinoma resecados, el PET-CT ha demostrado tener una mayor certeza diagnóstica que la TAC por sí sola, para la detección de recurrencia(12). El PET-CT potencialmente sería de mayor utilidad en diferenciar fibrosis post-radioterapia versus recurrencia.
El compromiso del mediastino por linfoma habitualmente es una manifestación sistémica de la enfermedad, pero en un 5-10% puede tratarse de un linfoma primario del mediastino. En adultos, es la segunda causa de tumoraciones primarias del mediastino anterior, después de los timomas. Los linfomas de Hodgkin y No-Hodgkin difuso de células grandes B, se caracterizan ambos por un elevado metabolismo y es reconocida la utilidad del PET-CT en la estadificación, control de terapia y detección de recurrencia. El diagnóstico requiere de un estudio histológico con biopsia amplia en vez de una muestra por aspiración con aguja. De las características en el PET-CT que apoyan este diagnóstico se encuentran el elevado metabolismo, la presencia de otras adenopatías hipermetabólicas, la ausencia de calcificaciones y – en el linfoma de Hodgkin – el compromiso de las estructuras vasculares.
El tumor fibroso de la pleura es una neoplasia benigna, con muy bajo metabolismo, menor al resto de las estructuras normales del mediastino. En el caso de nuestra casuística, el PET al demostrar un bajo metabolismo alejó el diagnóstico de linfoma o carcinoma tímico, lo que orientó a una patología benigna previo a la confirmación histológica.
Una limitante de esta serie es el bajo número de pacientes y especialmente de timomas de alto riesgo, así como la falta de tumores de células germinales primarios del mediastino. Estos últimos representan aproximadamente el 15% de las masas del mediastino anterior, pudiendo tratarse de teratomas maduros, seminomas o tumores de células germinales no seminomas. Estos tumores presentan captación variable de 18FDG, dependiendo del tipo histológico. Los teratomas maduros muestran escasa captación de FDG, a diferencia del resto de los tumores de células germinales que son de elevado metabolismo. Estos últimos se manifiestan sólo en hombres, habitualmente menores de 40 años.
