Discusión
Está aprobada por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Santitarias (AETS) del Ministerio de Sanidad de España la utilización del PET-FDG cerebral en el diagnóstico diferencial entre cambios postratamiento ó radionecrosis y recidiva tumoral en tumores del SNC tratados, cuando las técnicas radiológicas no son concluyentes. Si bien el caso clínico que presentamos no se trata de un tumor cerebral primario sino una metástasis cerebral recidivante única y posteriormente múltiple de origen intestinal, en esta oportunidad las imágenes de fusión PET-RNM fueron útiles en el seguimiento.
El tratamiento clásico de los pacientes con metástasis cerebrales múltiples ha sido la radioterapia externa, consiguiendo de este modo supervivencias medias de 3 a 6 meses. En pacientes con metástasis cerebral única, la combinación de cirugía y radioterapia postoperatoria ha obtenido mayor control local y reducción de recaída intracerebral(5).
Con el desarrollo de las técnicas de radiocirugía y de radioterapia estereotáctica fraccionada, ésta se ha convertido en un arma fundamental dentro de la estrategia de tratamiento de pacientes con un número limitado de metástasis cerebrales (hasta 3 ó 4). Existen varios trabajos randomizados que demuestran mejoría en el control local de las metástasis con la adición de la radiocirugía, así como un aumento de la supervivencia en pacientes con metástasis única y una mejoría de la calidad de vida con aumento del Indice de Karnofsky (IK) y disminución del uso de corticoides en pacientes con más de una metástasis o con mal estado general (IK< 70%)(6,7).
En los últimos años se ha planteado el tratamiento de pacientes con metástasis cerebrales con radiocirugía o radioterapia estereotáctica fraccionada sin asociar radioterapia holocraneal, debido a los efectos de ésta sobre las funciones cognitivas. Algunos trabajos randomizados ya han demostrado que no existe diferencia significativa en la supervivencia ni en la calidad de vida, aunque sí un detrimento en el control local que obliga a un seguimiento exhaustivo de los pacientes para detectar posible aparición de nuevas metástasis cerebrales(8,9,10).
En el caso que nos ocupa, se trata de un paciente que presenta una metástasis cerebral única resecada recibiendo posteriormente radioterapia holocraneal pero que no obstante progresa localmente, por lo que se plantea el rescate con radiocirugía o RT esterotáctica fraccionada. Esta situación se presenta cada vez con más frecuencia en la práctica diaria como consecuencia de la mayor supervivencia conseguida por los nuevos tratamientos oncológicos.
La re-irradiación cerebral puede ser útil para mejorar los síntomas y la supervivencia, pero también puede tener efectos tóxicos, por lo que su indicación debe ser meditada y aplicada a pacientes seleccionados(11). La mayoría de trabajos que revisan este tema son retrospectivos y con escaso número de pacientes. En general, las conclusiones a las que llegan es que los pacientes que se sometan a reirradiación cerebral deben tener un buen índice de Karnofsky (IK), ausencia de síntomas neurológicos incapacitantes o síntomas de hipertensión endocraneal, de 1 a 4 metástasis, tumor primario controlado o estabilizado e irradiación previa llevada a cabo entre 4 y 6 meses antes(12,13).
En general, la supervivencia media reportada en la literatura en casos de reirradiación cerebral es de 10 meses. Algunos de los factores que influyen en el aumento de supervivencia de estos pacientes son el IK, la edad menor de 60 años, enfermedad sistémica controlada, bajo número de metástasis y el intervalo entre la RT holocraneal y la re-irradiación. En nuestro caso, la supervivencia alcanzada desde la primera re-irradiación se ubica próxima a los cinco años. A esta prolongada supervivencia podría contribuir el tratarse de un paciente joven con enfermedad sistémica controlada y con un intervalo desde la RT holocraneal a la primera radiocirugía de sólo 5 meses, pero con un gran periodo libre de enfermedad cerebral desde la radiocirugía a la segunda recaída (39 meses).
Uno de los problemas de la re-irradiación es la mayor probabilidad de aparición de radionecrosis; en general se ha reportado un incidencia de 6%(14). Se considera que la radionecrosis aparece con dosis biológicamente efectivas (BED) mayores de 200 Gy2 (α/β= 2)(15). En este paciente, la BED acumulada supera ampliamente la recomendada en la literatura, alcanzando los 404 Gy2, aunque la mayor contribución a ésta fue debida al tratamiento de radiocirugía (220 Gy2).
Aunque no es el método de elección para el diagnóstico de metástasis cerebrales, el PET puede ser útil en el seguimiento y junto con la RNM es ampliamente utilizado para la distinción entre radionecrosis y recidiva tumoral. Sin embargo, algunos estudios sugieren que la capacidad tanto de la RNM convencional como del PET-FDG para diferenciar recidiva tumoral de radionecrosis es limitado, con un alto porcentaje de falsos positivos y negativos. El PET-FDG tiene una sensibilidad del 81-86% y una especificidad entre el 40% y el 94%(16), que mejora con la fusión de imágenes PET-RNM. Otros autores muestran datos de sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica del 75%, 93.9% y 91.2% respectivamente para el PET-FDG y del 100%, 65.3% y 70.2% para la RNM(17). Con el objetivo de mejorar estos resultados se ha investigado la utilización de otros isótopos como la 11C-Colina que muestra una sensibilidad de 92% y una especificidad del 87.5%(18),así como el estudio del volumen sanguíneo relativo cerebral (rCBV) en secuencias de perfusión de RNM(19) o el estudio de la relación entre el diámetro de las lesiones en secuencias potenciadas en T1 y T2 o Flair(20).
En nuestro caso, la utilización de PET-RNM fue útil en demostrar la presencia de persistencia tumoral y fue determinante para decidir la estrategia terapéutica a seguir.
