Historia clínica
Se trata de un hombre de 47 años que tras clínica de síndrome obstructivo intestinal se le diagnostica un tumor sigmoideo (pT4, N1, M0) tratado mediante sigmoidectomía + anastomosis colo-rectal + apendicetomía y seguido de quimioterapia tipo 5FL+LV x 6 ciclos. Se diagnostican dos metástasis pulmonares, una en lóbulo inferior izquierdo y otra en lóbulo medio derecho que se tratan mediante segmentectomía izquierda y derecha previa quimioterapia (Oxiplatino + Capecitabina x 3 ciclos) con buena evolución clínica posterior. En el seguimiento, se objetiva un aumento del marcador tumoral (CEA = 30 ng/ml), con un episodio autolimitado de pérdida de conocimiento y alteración del equilibrio, sin cefalea. El CT tóraco-abdómino-pélvico fue normal, y el CT cerebral mostró una lesión ocupante de espacio temporal derecha que sugiere metástasis cerebral. La RNM confirma una metástasis cerebral temporal derecha de 34 x 37 mm. Se extirpa la tumoración temporal derecha con diagnóstico anátomo-patológico de metástasis por adenocarcinoma. Recibe tratamiento radioterápico holocraneal administrando una dosis de 40 Gy, con un fraccionamiento de 200cGy/ sesión 5 veces a la semana.
Nuevamente, en el seguimiento se detecta aumento de CEA (32,4 ng/ml), siendo el CT toráco-abdómino-pélvico normal. La RNM cerebral mostró una recidiva tumoral de 15 x 17 mm en lóbulo temporal derecho profundo (cuerpo-cola del hipocampo), junto al área de resección temporal previa. Se realiza estudio FDG PET-RNM cerebral (procedimientos separados con fusión posterior) que confirma la recidiva tumoral temporal derecha profunda (fig. 1).
La terapéutica tras el estudio PET-RNM cerebral consistió en radiocirugía, utilizando la Guía de Estereotaxia Brainlab, imágenes de fusión RNM-CT para planificación, fotones de 6 MV con técnica de arcoterapia dinámica conformada con un microcolimador multilámina Brainlab, administrando una dosis máxima de 22 Gy en la lesión temporal derecha, una dosis de 20 Gy al margen de la lesión, 0,8 Gy en las vías ópticas, 7 Gy en troncoencéfalo y 1,4 Gy en quiasma. La RNM cerebral de control mostró cambios postratamiento en la zona más caudal del lóbulo temporal derecho. Al cabo de 3 años, el paciente refiere cefalea aguda, discreta bradipsiquia y alteración de la marcha por hemiparesia izquierda. La RNM informa persistencia tumoral en región mesial posterior temporal derecha con infiltración en región más posterior del lóbulo temporal que afecta y atraviesa el tentorio, con compromiso del lóbulo cerebeloso derecho. Un estudio PET-RNM cerebral confirma la recurrencia tumoral (fig. 2).
Tras los hallazgos del PET-RNM cerebral actual, se procede a tratamiento radioterápico estereotáxico fraccionado, abarcando las lesiones hipermetabólicas, con fotones de 6 MV con técnica de arcoterapia conformada dinámica con un microcolimador multilámina, a razón de 4,5 Gy/día, 5 días a la semana hasta alcanzar una dosis total de 17 Gy. La RNM de control mostró cambios postratamiento en la zona más profunda del lóbulo temporal derecho, áreas de necrosis y hemorragia interna en el ángulo pontocerebeloso derecho.
A los 3 meses, el paciente refiere persistencia de la cefalea, anestesia de hemifacies derecha, empeoramiento de hemianopsia izquierda y alteración de la marcha por hemiparesia izquierda. La RNM informa disminución de volumen de la lesión metastásica en tentorio y adyacente a vermis cerebeloso. La infiltración tumoral mesial temporal derecha ha disminuido de tamaño y la de ubicación más posterior también ha decrecido, con componente hemorrágico en su interior. Se realiza estudio PET-RNM de reestadificación (figs. 3 y 4).
Tras los hallazgos del PET-RNM se procede a tratamiento radioterápico estereotáxico fraccionado, abarcando las lesiones captantes en el estudio PET-RNM, con fotones de 6 MV con técnica de arcoterapia conformada dinámica con un microcolimador multilámina, a razón de 2 Gy/día, 5 días a la semana hasta alcanzar una dosis total de 30 Gy. La RNM de control muestra cambios postratamiento en región mesial posterior del lóbulo temporal derecho, áreas de necrosis y hemorragia interna en vermis cerebeloso derecho. Al cabo de 5 meses, el paciente acude a Urgencias tras seguir tratamiento quimioterápico paliativo, presentando un cuadro de empeoramiento clínico de parálisis de III par óculo-motor derecho con caída del párpado superior y oftalmoplejia completa, parálisis del V par (trigémino) con anestesia de hemifacies derecha e importante alteración de la marcha por hemiparesia izquierda. La RNM informa persistencia tumoral en región mesial temporal derecha y en región posterior profunda, afectación tumoral en protuberancia y vermis cerebeloso. Se realiza estudio PET-RNM de reestadificación (figs. 5 y 6).
Tras los hallazgos del PET-RNM y debido a la amplia afectación del lóbulo temporal derecho y la infiltración en protuberancia y en vermis cerebeloso, no estaba indicado un nuevo tratamiento con radioterapia estereotáxicoa fraccionada. Se decide un tratamiento paliativo con drogas que atraviesen la barrera hematoencefálica, tipo temozolamida. Finalmente, el paciente fallece 14 años después del diagnóstico de carcinoma sigmoideo.
