Discusión

La HCM representa la causa más frecuente de asimetría facial. Constituye una entidad unilateral autolimitada, que puede seguir activa cuando el crecimiento óseo ha finalizado e incluso manifestarse en la edad adulta⁽²⁾. La etiopatogenia sigue siendo motivo de controversia⁽³⁾, ya que ninguna de las teorías propuestas ha podido ser demostrada, probablemente por ser de origen multifactorial. En 1986, Obwegeser y Makek^(4,5) establecieron una clasificación clínico-radiológica en 3 categorías: elongación hemimandibular (HE, tipo 1), hiperplasia hemimandibular (HH, tipo 2), y una forma mixta. Por su parte, Slootweg y Muller⁽⁶⁾ definieron 4 tipos histológicos. Varias series^(7,8) estudiaron una posible correlación entre el tipo histológico y la captación gammagráfica, sin embargo los resultados no pudieron demostrar tal asociación. Más recientemente, un grupo español ha publicado un estudio retrospectivo sobre 36 pacientes intervenidos, en el que tampoco pudieron probar una asociación entre captación gammagráfica y tipo histológico⁽⁹⁾.

El tratamiento definitivo de la HCM radica en suprimir el foco de crecimiento de forma quirúrgica; cuando la patología se encuentra activa, se suele recurrir a la condilectomía. En algunos servicios, como en nuestro centro, se reserva habitualmente para los casos más severos mientras que en otros se realiza de forma más rutinaria. Una vez que la patología se ha inactivado y el paciente ya no se encuentra en etapa de crecimiento, se indica la cirugía ortognática cuya finalidad es corregir las deformidades de forma definitiva.

Se recurre a la gammagrafía ósea para establecer el estado activo/inactivo de la enfermedad⁽¹⁰⁾. Como la captación de ^99mTc-MDP depende del flujo vascular y de la actividad metabólica, el estudio isotópico permite la valoración de la actividad ósea, mientras que la radiología ofrece imágenes de crecimiento antiguo. En 1982, Kaban⁽¹¹⁾ et al. intentaron establecer las tasas de crecimiento normal mediante gammagrafía planar. Lo hicieron tomando como referencia interna la vértebra L4 y correlacionaron los datos con la edad del paciente. Utilizaron esta base de datos en pacientes con asimetría mandibular, refiriendo que la gammagrafía planar podría ayudar al diagnóstico⁽¹²⁾ en los casos más complicados.

En 1985, Pogrel et al.⁽¹³⁾ incrementaron la base de datos de pacientes normales; sus resultados mostraron que una diferencia superior al 10% correspondía a una patología en estado activo. Ya adelantaban estudios con la introducción del SPECT y efectivamente en 1995 publican el primer estudio con tomografía⁽¹⁴⁾. Establecen una comparación entre el método de Kaban y su propio método, utilizando como referencia interna el clivus. Este es el hueso con menor actividad metabólica del cuerpo ya que una vez que se ha fusionado la sincondrosis occipito-esfenoidal, deja de crecer, no soporta carga y además ofrece la ventaja de aparecer en el mismo plano axial que los cóndilos. Mostraron la superioridad del SPECT respecto a las imágenes planares, ya que este método evita el problema de superposición y permite una mejor localización de los cóndilos ofreciendo así una mejor sensibilidad. Además, según su estudio, el clivus ofrece menos variabilidad que L4 y por lo tanto mayor fiabilidad. Sin embargo, el clivus deja de crecer a los 13-15 años en las mujeres y a los 15-17 años en los hombres y en nuestra serie la mayoría de los pacientes remitidos estaban por debajo de esa edad.

Por tal motivo, en nuestra opinión resulta más adecuado el método propuesto por Hodder⁽¹⁾ que publica la primera fórmula de comparación directa entre ambos cóndilos, aplicada en nuestro estudio. No utiliza fuente interna de comparación, ya que en ausencia de otro proceso patológico se puede hacer correlación directa del grado de crecimiento entre estructuras esqueléticas simétricas; de esta manera, si existen diferencias significativas, estas pueden ser atribuibles a variaciones en el crecimiento. Los autores referidos diseñan un algoritmo terapéutico que incluye el SPECT y aunque lo introducen en un contexto clínico-radiológico, en su conclusión mencionan que una diferencia superior o igual a 55:45% entre ambos cóndilos se puede interpretar como HCM del lado afecto. Esto último podría llevar a confusión, ya que otorgaría al SPECT la capacidad de diagnóstico pero no hay que olvidar que se trata de una captación relativa entre estructuras similares. En todo caso, parece existir consenso en que la diferencia de captación entre las regiones condíleas derecha e izquierda no excede el 10% en la población normal⁽¹⁵⁾.

En nuestra experiencia reciente con 2 casos remitidos sin diagnóstico de certeza, la cuantificación mostró una diferencia del 12% (58:42%) en un caso y del 30% (65:35%) en el otro caso (fig. 2). Finalmente, la TAC diagnosticó hipoplasia bilateral en el primer caso y marcada hipoplasia derecha en el segundo. Estos ejemplos ponen de manifiesto que si bien las imágenes isotópicas ofrecen la ventaja de una información metabólica actualizada y sin la latencia que implica la radiología, están supeditadas a la influencia del tamaño del cóndilo, mostrando una captación relativa respecto a otras estructuras y por tanto el diagnóstico de esta patología es fundamentalmente clínico-radiológico. Recientemente se aplicó la cuantificación de los cóndilos respecto a una fuente externa estandarizada en 32 pacientes sin patología de la ATM⁽¹⁶⁾. Los autores obtuvieron una base de datos que correlacionaba la captación condílea con la edad; esto permitiría obtener valores absolutos de normalidad en función de la edad y aportar una información diagnóstica fiable. Sin embargo, queda pendiente validar dicho método en pacientes afectos de HCM.

El interés por aclarar la etiología sigue vigente. Se ha publicado un estudio⁽¹⁷⁾ mediante PET que compara el metabolismo con 18F-FDG y el flujo sanguíneo con H215O en 7 pacientes con HCM respecto a un grupo control. Sus resultados fueron bastante sorprendentes, ya que no se observó incremento del metabolismo en el lado afecto sino disminución en el lado “sano”. Además, no se comprobó correlación entre el metabolismo y la perfusión, ya que esta resultó normal en ambos lados. Los autores emiten la hipótesis de que en la HCM no existe un exceso de crecimiento del lado afectado, sino una disminución del crecimiento del lado contralateral. En nuestra opinión, resulta difícil combinar esta hipótesis con la evidencia gammagráfica de un incremento de actividad osteoblástica en el lado afectado; también quedaría por explicar cómo la condilectomía a ese nivel ha demostrado efectividad terapéutica.

Una limitación de este estudio es la no disponibilidad de SPECT/CT, sin embargo una localización más exacta por el CT no es habitualmente tan necesaria ya que el SPECT permite una correcta identificación de las estructuras a analizar. Además, con el CT se incrementaría la radiación recibida por el paciente sin poder ahorrar una exploración, ya que de todas maneras se seguirá requiriendo un CT diagnóstico con las correspondientes reconstrucciones específicas. Algunos autores⁽¹⁸⁾ se han interesado por la aplicación de los equipos híbridos, mostrando las ventajas y limitaciones que presentan.