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Artículo original 27 de enero de 2018

Influencia de la corrección de atenuación del SPECT-CT sobre el rendimiento diagnóstico para enfermedad coronaria. Correlación con coronariografía y análisis visual

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Resultados

Durante el periodo octubre 2013 a noviembre 2014 se realizaron un total de 231 estudios de MPI con SPECT-CT en la Clínica Santa María de Santiago de Chile, de los cuales 76 correspondían a dolor torácico en estudio en pacientes sin antecedentes de enfermedad coronaria, lo que correspondía a un 30% aproximado del total de las indicaciones. De estos pacientes fueron excluidos 56 a los que no se les realizó coronariografia posterior, ya sea por motivo de SPECT-CT normal o por criterio del cardiólogo. Por lo tanto se incluyeron en nuestro estudio 20 pacientes a los que se les realizócoronariografía posterior al examen (menor a 3 semanas), la gran mayoría de ellos por presentar un test SPECT-CT positivo (fig. 1).

Figura 1
Figura 1 Distribución de pacientes incorporados al estudio.

Los 20 pacientes incluidos corresponden a 16 hombres y 4 mujeres, edad media 62,6 (±8,4 años). Se obtuvieron datos clínicos de peso y talla para cálculo de índice de masa corporal (IMC), teniendo en cuenta un IMC normal ≤24,9, sobrepeso de 25 a 29,9 y obesidad ≥30. Seis pacientes (30%) se encontraban en el rango de sobrepeso y obesidad (Tabla 1).

Tabla 1 Características de la población.

 Datos de pacientes
Porcentaje
Hombres
16
80
Mujeres
4
20
Edad
62,6±8,4 años

IMC ≤ 24,9
14
70
IMC 25 -29,9
4
20
IMC ≥ 30
2
10
IMC: Índice de masa corporal.

Cada paciente tenía dos juegos de imágenes, AC y S-AC. En las imágenes con corrección se realizaron fusiones con las imágenes de CT en todos los casos (fig. 2).

Figura 2
Figura 2 Fusión del SPECT y CT. Si la alineación entre los datos de emisión y transmisión discrepan, el registro se puede ajustar antes de realizar la corrección de atenuación. A, corte axial; B, corte coronal; C, corte sagital.

El esfuerzo físico fue realizado en 12 pacientes (60%) y el test farmacológico con dipiridamol en 8 (40%). El test de esfuerzo fue sufucuente para todos los pacientes (al menos el 85% de frecuencia cardiaca predicha), siendo en 6 de ellos positivo por síntomas clínicos, en 4 por alteraciones en el ECG y en 2 por ambos parámetros. El test de esfuerzo tuvo una sensibilidad de 71% y una especificidad de 75%.

Los resultados de la coronariografia para los pacientes se detallan en la Tabla 2.

Tabla 2 Hallazgos en la coronografía en los 20 pacientes. Grado de estenosis, vaso y localización.
Caso
ADA(%)
L
CD(%)
L
CX(%)
L
1
50
N/A
75
N/A
70
P
2
0
N/A
90
P
80
M
3
0
N/A
75
M
90
M
4
0
N/A
0
N/A
0
N/A
5
75
M
0
N/A
0
N/A
6
75
P
0
N/A
75
M
7
50
N/A
90
M
0
N/A
8
0
N/A
0
N/A
95
M
9
0
N/A
95
N/A
80
P
10
50
M
0
N/A
0
N/A
11
50
N/A
100
M
100
M
12
70
P
0
N/A
0
N/A
13
0
N/A
90
M
0
N/A
14
95
M
95
P
95
M
15
50
M
0
N/A
0
N/A
16
0
N/A
0
N/A
75
M
17
80
P
0
N/A
70
M
18
0
N/A
0
N/A
0
N/A
19
0
N/A
80
M
0
N/A
20
85
N/A
0
N/A
40
M
L = Localización; ADA = Arteria descendiente anterior; CD = Coronaria derecha; CX = Circunfleja; NA = No aplica; P = Proximal; M = Media; D = Distal.

En 4 casos, la coronariografia fue normal o no mostraba estenosis significativa de alguno de los vasos principales, mientras que en 16 pacientes la distribución fue la siguiente: Enfermedad de un vaso en 8, enfermedad de dos vasos en 7 y enfermedad de 3 vasos en un paciente. El vaso más afectado fue la arteria circunfleja en 10 pacientes (50%), seguido de la arteria coronaria derecha en 9 casos (45%).

Respecto al resultado del SPECT-CT, en la Tabla 3 se detalla el análisis visual realizado por los observadores en consenso, para las imágenes sin corrección de atenuación. Determinaron isquemia significativa (≥5%) en 16 pacientes (80%) y sin isquemia significativa o estudio normal en 4 pacientes (20%). Teniendo en cuenta la coronariografia como gold standard el análisis de este grupo de imágenes mostró verdaderos negativos (VN), verdaderos positivos (VP), falsos negativos (FN) y falsos positivos (FP) en 2, 14, 2, y 2 pacientes respectivamente.

Tabla 3 Comparación coronariografía y SPECT-CT sin S-AC.
Caso
Angiografía
ADA (%)
SPECT
DF(%)
Angiografía
CD(%)
SPECT
DF(%)
Angiografía
CX(%)
SPECT
DF(%)
Localización Pared
1
50
0
75
2.5
70
2.5
Inf-Lateral
2
0
0
90
10
80
10
Inf-Lateral
3
0
0
75
0
90
0
Normal
4
0
10
0
0
0
0
Ant-Apical
5
75
10
0
0
0
0
Ant-Apical
6
75
10
0
0
75
0
Anterior
7
50
0
90
0
0
0
Normal
8
0
0
0
15
95
0
Inferior y Apex
9
0
0
95
0
80
0
Inferior
10
50
0
0
0
0
0
Normal
11
50
0
100
7.5
100
7.5
Inferior
12
70
0
0
0
0
0
Antero apical y Lateral
13
0
20
90
5
0
5
Inferior
14
95
0
95
5
95
5
Inf-Lateral
15
50
0
0
0
0
0
Normal
16
0
0
0
0
75
5
Inferior Basal
17
80
0
0
7.5
70
7.5
Inf-Lateral
18
0
0
0
2.5
0
2.5
Inferior y Anterior
19
0
0
80
5
0
5
Inferolateral
20
85
10
0
0
40
0
Apex y Antero lateral
ADA = Arteria descendiente anterior; DF = Defecto; CD = Coronaria derecha; CX = Circunfleja.

En el análisis de las imágenes con corrección de atenuación (AC) los evaluadores determinaron isquemia significativa en 14 pacientes (70%) y no significativa o estudio normal en 3 pacientes (15%), con verdaderos negativos (VN), verdaderos positivos (VP), falsos negativos (FN) y falsos positivos (FP) en 3, 14, 2, y 1 pacientes respectivamente. (Tabla 4).

Tabla 4 Comparación coronariografía y SPECT-CT con AC.
Caso
Angiografía
ADA (%)
SPECT
DF(%)
Angiografía
CD(%)
SPECT
DF(%)
Angiografía
CX(%)
SPECT
DF(%)
Localización Pared
1
50
0
75
0
70
0
Normal
2
0
0
90
10
80
10
Inf-Lateral
3
0
0
75
2.5
90
2.5
Inf-Lateral
4
0
10
0
0
0
0
Ant-Apical
5
75
10
0
0
0
0
Ant-Apical
6
75
10
0
0
75
0
Anterior
7
50
15
90
5
0
5
Inferior lateral y Apex
8
0
0
0
15
95
0
Inferior y Apex
9
0
0
95
0
80
0
Normal
10
50
0
0
0
0
0
Normal
11
50
0
100
7.5
100
7.5
Inferior
12
70
0
0
0
0
0
Antero apical y Lateral
13
0
20
90
5
0
5
Inferior
14
95
0
95
5
95
5
Inf-Lateral
15
50
0
0
0
0
0
Normal
16
0
0
0
0
75
5
Inferior Basal
17
80
0
0
7.5
70
7.5
Inf-Lateral
18
0
0
0
0
0
0
Normal
19
0
0
80
5
0
5
Inferolateral
20
85
10
0
0
40
0
Apex y Antero lateral
ADA = Arteria descendiente anterior; DF = Defecto; CD = Coronaria derecha; CX = Circunfleja.

El efecto de la corrección de atenuación sobre la detección de enfermedad coronaria se detalla en la Tabla 5.Existe una tasa similar de sensibilidad tanto para las imágenes S-AC y AC, con un 88% (NS). Sin embargo, existe mayor especificidad en el grupo de imágenes con corrección de atenuación con un 75% (p: 0,0073) versus un 50% de las imágenes sin corrección. El valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) de las imágenes AC fue 93 y 60% respectivamente frente al 88 y 50% de las imágenes sin corrección. Asimismo, la exactitud diagnóstica para ambas pruebas fue 80% (NS) (fig. 3).

Tabla 5 Comparación de rendimiento de las imágenes AC y S-AC para el diagnóstico de enfermedad coronaria.

 AC
S-AC
p
Sensibilidad
88%
88%
NS
Especificidad
75%
50%
0,0073
Valor predictivo positivo
93%
88%
0,086
Valor predictivo negativo
60%
50%
0,0042
Likelihood ratio positivo
3.5
1.75
-
Likelihood ratio negativo
0.17
0.25
-

Figura 3
Figura 3 Paciente masculino (57 años) de 90kg, IMC 28.1, HTA, TBQ. En las imágenes S-AC análisis visual defecto 5% (flecha) inferolateral. Imágenes AC sin defectos.

En el análisis por vasos coronarios, existe una significancia estadística en la especificidad para la detección de estenosis en la arteria coronaria derecha respecto a las imágenes de AC vs. S-AC (78% vs 65%, p=0,003). No se encontraron diferencias significativas en las arterias descendente anterior y circunfleja.

En la curva ROC (fig. 4), se evidencia un área bajo la curva (AUC) de 0,80 [Intervalo de confianza 0,72-0,90] vs 0,65 [Intervalo de confianza 0,55-0,90] calculado para las imágenes con corrección y sin corrección respectivamente, aunque estos valores no fueron significativamente estadísticos.

Figura 4
Figura 4 Curvas ROC obtenidas para los pacientes con imágenes AC e imágenes S-AC. El área bajo la curva (AUC) se incremento desde 0,80 [Intervalo de confianza 0,72 – 0,90] a 0,65 [Intervalo de confianza 0,55 – 0,90].

El Normalcy rate habitualmente es usado como un sustituto de la especificidad para este tipo de estudios, el cual se define como la tasa de estudios de perfusión normales en pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria (<5%), por ende se necesita un nimportante para dicho cálculo (no disponible en nuestro estudio), con el fin de contar con un grupo de pacientes con baja probabilidad significativa.