Discusión

La captación de ^99mTc-sestamibi por la glándula paratiroidea hiperfuncionante se ha relacionado con el volumen o tamaño de la lesión, los niveles de calcio sérico, el contenido de células oxifílicas, el contenido mitocondrial celular, el flujo sanguíneo o la permeabilidad capilar, la expresión de glicoproteína-P y los niveles de fósforo⁽⁵⁾. Si bien el mecanismo exacto no se encuentra totalmente dilucidado, se cree que está relacionado con la carga mitocondrial de la célula y una combinación de flujo sanguíneo aumentado y el estatus metabólico celular elevado⁽⁶⁾.

Se encuentran escasas referencias en la literatura sobre el valor que puede tener la imagen gammagráfica preoperatoria con ^99mTc-sestamibi para diferenciar entre lesiones paratiroideas malignas y benignas en pacientes con HPP. Cheon et al.⁽⁵⁾ analizaron una serie de 102 lesiones paratiroideas y refirieron una combinación de criterios clínicos, analíticos y gammagráficos para diagnóstico de lesiones malignas, con valores de sensibilidad del 100%, especificidad del 83%, VPP del 33%, VPN del 100% y precisión del 84%. Los hallazgos que utilizaron como criterios gammagráficos sugestivos de malignidad fueron: el tamaño del depósito patológico, mayor de la mitad del lóbulo tiroideo correspondiente; la intensidad de captación, tomando como referencia la visualizada sobre el tejido tiroideo y la glándula submandibular; el patrón de captación heterogénea; y el contorno del mismo, con bordes irregulares. Además, valoraron el grado de lavado por comparación entre la imagen precoz (15 min) y tardía (3 hs), con mayor retención en los nódulos malignos. No obstante, aunque estos resultados podrían ayudar a una mejor aproximación diagnóstica preoperatoria en los casos de HPP, continúa siendo el estudio anatomopatológico el único que determina el diagnóstico definitivo. Fueron Schantz y Castleman en 1973⁽⁷⁾ quienes definieron los criterios diagnósticos histológicos de malignidad: patrón trabecular, figuras mitóticas, bandas fibrosas gruesas e invasión vascular y sanguínea. Posteriormente, en 1993 Bodenson redefinió dichos criterios en: crecimiento invasor, macronucleolos y actividad mitótica⁽⁸⁾. No obstante, ninguno de estos criterios resulta patognomónico de CP y todos se han encontrado de forma ocasional en adenomas de paratiroides. Por ello, cuantos más criterios histológicos reúna la pieza quirúrgica, mayor probabilidad de que el diagnóstico de malignidad sea certero⁽⁴⁾.

El tratamiento del CP debe contemplar la extirpación del tumor primario y sus posibles recurrencias o metástasis. El tratamiento quirúrgico es la única opción curativa, siendo fundamental el control de la hipercalcemia, puesto que es la principal causa de morbimortalidad. La cirugía debe incluir la resección completa en bloque de la lesión junto con el itsmo y el lóbulo tiroideo ipsilateral, extirpando el tejido contiguo adherido al tumor, con esqueletización de la tráquea y extirpación de los ganglios linfáticos paratraqueales, traqueoesofágicos y mediastínicos superiores. No obstante, hasta en un 60% de los casos la cirugía es parcial, como ocurrió en el caso que presentamos, debido a que un elevado porcentaje de CP no son sospechados inicialmente⁽⁹⁾. Cuando el diagnóstico de CP se obtiene a posteriori por el análisis de la pieza quirúrgica, si éste no muestra un comportamiento agresivo (invasión capsular o vascular extensa), la resección tumoral simple puede ser curativa. No sería necesaria la reintervención siempre que durante el seguimiento los niveles de calcio y PTH permanezcan dentro del rango de normalidad4. Tras la cirugía, los niveles de calcio y PTH se deben monitorizar periódicamente, sospechando persistencia de enfermedad o recurrencia cuando dichos niveles permanezcan elevados o vuelvan a estarlo tras haber descendido. En estos casos, está demostrada la utilidad del estudio gammagráfico con ^99mTc-sestambibi para la localización de la recurrencia e identificación de posibles metástasis regionales o a distancia. La sensibilidad descrita de las distintas técnicas para diagnóstico de recidiva son de un 69% para la ecografía, 67% para la TC, 93% para la RM, 79% para la gammagrafía con ^99mTc-sestamibi y 83% para la cateterización venosa selectiva. En aquellos casos en los que estas técnicas resultasen negativas o equívocas, la PET con ¹⁸F-FDG podría estar indicada⁽¹⁰⁾.