Caso Clínico

Se trata de una mujer de 69 años remitida al Servicio de Medicina Nuclear para estudio de hiperparatiroidismo primario. A la exploración física no mostraba hallazgos de interés, salvo un bocio multinodular. Presentaba valores plasmáticos de calcio de 12,9 mg/dl (normal 8,5-10,5), paratohormona intacta de 785 pg/ml (normal 15-65), fósforo de 1,8 mg/dl (normal 2,5-4,5) y hormonas tiroideas dentro de la normalidad dosificadas mediante radioinmunoanálisis. Realizamos un estudio gammagráfico de paratiroides con ^99mTc-sestamibi (370 MBq), adquiriéndose imágenes planares con colimador pinhole secuenciales a los 10, 45 y 120 minutos luego de la inyección del radiotrazador, seguidas de SPECT-TC de cuello y tórax a los 60 minutos. Se observó una captación extensa y de elevada intensidad, de morfología nodular, a nivel del polo superior del lóbulo tiroideo izquierdo, confirmando el SPECT-TC su localización en región paratraqueal izquierda, de ubicación posterior a la glándula tiroides. Se completó el estudio con una gammagrafía tiroidea con ^99mTc-pertecnetato (370 MBq), donde se comprobó captación heterogénea en la glándula tiroides no concordante con los hallazgos del estudio con ^99mTc-sestamibi, descartándose así posibles falsos positivos secundarios a su patología tiroidea conocida (fig.1).

Figura 1. Estudio prequirúrgico con 99mTc-sestamibi. A, B y C: Imágenes planares secuenciales a los 10, 45 y 120 min postinyección. E: SPECT-TC a los 60 min (corte axial, coronal, sagital y MIP). Existe captación patológica de elevada intensidad, extensa y de morfología nodular, a nivel del polo superior del lóbulo tiroideo izquierdo que persiste hasta la imagen tardía, de localización paratraqueal izquierda, posterior al lóbulo tiroideo. D: Gammagrafía de tiroides con 99mTc-pertecnetato que muestra un aumento de tamaño de la glándula con captación heterogénea, compatible con bocio multinodular. No se observa el depósito evidenciado con ^99mTc-sestamibi.

Los hallazgos descritos fueron compatibles con tejido paratiroideo hiperfuncionante, en probable relación con adenoma. Una ecografía cervical objetivó un nódulo sólido bien definido de 2,5 cm de diámetro mayor, adyacente al margen superior del lóbulo tiroideo izquierdo, ampliamente vascularizado e hipoecogénico, compatible con adenoma de paratiroides, sin evidenciarse adenopatías láterocervicales de tamaño significativo.

Ante el diagnóstico presuntivo de adenoma paratiroideo, se realizó paratiroidectomía superior izquierda con cifras de PTH de 842 pg/ml basal, 496 pg/ml manipulatoria y 119 pg/ml a los 10 minutos post-resección, o sea un descenso del 85% respecto al valor máximo (considerándose exéresis completa un descenso  50% según criterio de Miami). En el estudio histopatológico del nódulo extirpado se evidenció un crecimiento neoplásico fundamentalmente sólido, limitado por una cápsula conectiva infiltrada, con numerosas imágenes de invasión vascular, grupos y masas de células con escasa atipía y alguna mitosis ocasional, con márgenes libres, lo que llevó al diagnóstico de carcinoma de paratiroides. Al mes de la intervención, una ecografía cervical de control mostró una pequeña formación pseudonodular en el lecho quirúrgico, que se interpretó como probablemente relacionada a cambios postquirúrgicos, aunque sin descartar una recidiva tumoral. Por este motivo se realizó un segundo estudio gammagráfico con ^99mTc-sestamibi, donde no se visualizaron áreas de captación patológica (fig. 2). Durante el seguimiento, no se objetivaron alteraciones en las cifras de PTH ni de calcemia.

Figura 2. Estudio postquirúrgico. Gammagrafía de paratiroides con 99mTc-sestamibi. Imágenes planares secuenciales a los 10, 45 y 120 min post-inyección que demuestran captación homogénea del radiotrazador en la tiroides, sin visualizarse otros depósitos patológicos que sugieran recidiva tumoral.