Introducción
El cáncer de tiroides es el tumor maligno más común en los pacientes endocrinológicos. En las áreas no relacionadas con antecedentes de lluvia radiactiva, la incidencia anual oscila entre 2,0 a 3,8 casos / 100.000 habitantes en mujeres y 1,2 a 2,6/100.000 en los hombres(1).
Los pacientes que han recibido radiación durante la lactancia y la niñez para tratar afecciones benignas de cabeza y cuello, tales como hipertrofia del timo, acné, hipertrofia amigdalina o adenoidea, corren un riesgo más elevado de sufrir de cáncer y otras anomalías tiroideas. En este grupo de pacientes, las neoplasias malignas tiroideas comienzan a aparecer aproximadamente desde los 5 años después de la radiación hasta 20 años o más después de ésta(2). La exposición a la radiación como consecuencia de precipitación radiactiva también se ha relacionado con un riesgo elevado de presentar cáncer de la tiroides, especialmente en los niños(3,4). Otros factores de riesgo para el desarrollo del cáncer de la tiroides son los siguientes(5):
- Antecedentes de bocio.
- Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea.
- Género femenino.
- Pertenecer a una etnia asiática.
Las neoplasias tiroideas más comunes derivan de las células foliculares, donde el carcinoma diferenciado de tiroides es la neoplasia más frecuente; de ésta forman parte el carcinoma papilar de tiroides (el cual representa más del 85% de los casos) y el folicular (que abarca un 15%). Por otra parte, pueden derivarse neoplasias de células parafoliculares (células c) dando lugar al carcinoma medular de tiroides .
Los carcinomas de tiroides muestran gran diversidad, desde los tumores bien diferenciados con un curso indolente, a los carcinomas desdiferenciados (anaplásicos), asociados a un mal pronóstico.
Los tumores bien diferenciados, representados por el papilar o folicular, incluyendo los carcinomas de células de Hürtle, son considerados una variante folicular. Todos ellos derivan de las células foliculares tiroideas y poseen una conducta biológica muy similar, con un curso clínico por lo general poco agresivo(6). Los carcinomas de células de Hürtle son más agresivos que los foliculares, no captan el yodo ni responden a la supresión tiroidea, aunque son productores de tiroglobulina (TGB).
El diagnóstico histológico de los carcinomas diferenciados de tiroides se basa en la morfología nuclear en el caso de los papilares y foliculares, así como en el hallazgo de invasión capsular y vascular(7). Si bien ocho de cada diez neoplasias malignas son carcinomas bien diferenciados asociados a excelente pronóstico, como ya se ha visto también existen variedades que exhiben un comportamiento distinto y que requieren ser reconocidas (tabla 1).
| Variante | Pronóstico | Comportamiento clínico | |
|---|---|---|---|
| Papilar | Esclerosante difuso | MA | Mayor incidencia de metástasis ganglionares y a distancia; algunos pacientes pueden presentar evidencia clínica de enfermedad autoinmune. |
| Folicular difuso | MA | Metástasis a ganglios linfáticos (90%), pulmonares (75%) y hueso (25%), pero responde bien al yodo radioactivo. | |
| Células altas | MA | Suelen ser tumores grandes (>5 cm) y frecuentemente muestran necrosis, mitosis y extensión extratiroidea. | |
| Células columnares | MA | Mayor proporción de extensión extratiroidea. Los tumores encapsulados parecen tener menor potencial metastatizante. | |
| Trabecular | MA | Es considerado un patrón “pobremente diferenciado”. | |
| Desdiferenciado (carcinoma poco diferenciado / indiferenciado con componente de carcinoma papilar). | MA | El componente menos diferenciado puede presentarse en las recurrencias o metástasis. El pronóstico está determinado por el tumor de alto grado. | |
| Encapsulado | MP | 12 a 38% de los pacientes presentan metástasis a ganglios linfáticos. | |
| Micro-carcinoma papilar | MP | Esporádicamente se asocia a metástasis ganglionares y a distancia. Se ha sugerido que los microcarcinomas que metastatizan difieren de los microcarcinomas habituales en la expresión de Ciclina D1 y p27. | |
| Folicular sólido | PS | Algunos autores asocian esta variante con un comportamiento clínico agresivo y mayor frecuencia de metástasis a distancia. | |
| De células oxifílicas | PS | ||
| Con estroma similar a fascitis nodular | PS | ||
| Macro-folicular | PS | ||
| Folicular sólido | PS | ||
| Similar a tumor de Warthin | PS | ||
| Cribiforme - morular | PS | ||
| Con estroma lipomatoso | PS | ||
| Folicular | Mínimamente invasor | Presentan sobrevida similar a la del carcinoma papilar. | |
| Ampliamente invasor | Su comportamiento es agresivo. | ||
| Oncocítico | Representa 3 a 4% de los tumores malignos de tiroides, Se asocia con metástasis a ganglios regionales (30%) y ocasionalmente a distancia (pulmón y hueso). |
El manejo de los pacientes con sospecha de cáncer de tiroides se basa en el análisis de muestras de tejido por biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF) y estudios por citología (Bethesda); este procedimiento puede confirmar la presencia de la enfermedad y así adoptar las conductas necesarias para su estadificación y tratamiento.
El tratamiento inicial del cáncer tiroideo consiste en la tiroidectomía total más vaciamiento central; posteriormente, dependiendo de su estadificación por TNM y otros factores como la existencia o no de compromiso vascular, capsular, ganglionar, multilobar, metástasis a distancia se define si es de riesgo bajo o alto para recaídas y si se deben consolidar con 131I. La indicación de la ablación con 131I dependerá del riesgo de recaída pero actualmente existe consenso internacional relativamente extendido en considerar esta como rutina luego de la tiroidectomía.
En cuanto al seguimiento, dependiendo del caso existen diferentes estrategias como valor sérico de la Hormona Estimulante de la Tiroides (TSH), TGB, anticuerpos antitiroglobulina, ecografía de cuello y rastreo corporal con 131I. En la mayoría de los pacientes, este seguimiento permite identificar la recurrencia para el tratamiento posterior, ya sea quirúrgico y/o con yodo radiactivo. Un 50% de los pacientes con recurrencia la presentan dentro de los primeros 2 años, pero puede haber recurrencias tardías; se calcula que el 15-20% de los pacientes con cáncer de tiroides desarrollan metástasis(6).
Dado que la mayoría de los pacientes se presentan en una etapa temprana de la enfermedad, después de la tiroidectomía y tratamiento ablativo con 131I es posible lograr una supervivencia de más de 10 años en un 80% de los casos(8,9). Sin embargo, aproximadamente un 20% presenta recidiva tumoral, la cual en un 10% de los casos es en la zona cervical (lecho tiroideo o ganglios cervicales) y en otro 10%, por metástasis a distancia. El carcinoma diferenciado de tiroides metastatiza fundamentalmente a ganglios, pulmón, hueso y con menos frecuencia involucra cerebro, hígado y piel. La incidencia de metástasis ganglionares es mayor en la variedad papilar, pero en la variedad de células de Hürtle la frecuencia de localizaciones a distancia alcanza una tercera parte de los casos(10). Por tanto, el riesgo de desarrollar metástasis ganglionares regionales o a distancia varía considerablemente con el tipo histológico.
Sabemos que el incremento de la TGB en sangre representa generalmente recurrencia de la enfermedad, con una sensibilidad de 91% y una especificidad 99% cuando la dosificación es precedida por liberación de la TSH por cualquier método(11,12). Efectivamente, es importante que, dentro del esquema de seguimiento, la primera dosificación de TGB se realice suspendiendo la terapia de reemplazo tiroideo o con administración de TSH recombinanate; se recomienda la primera dosificación en estas condiciones al primer año de la consolidación terapéutica inicial con 131I. Si dentro de los primeros 6 meses de seguimiento luego de la dosis ablativa se detecta una TGB suprimida positiva, o sea mayor de 2 ng / mL, debe pesquisarse recurrencia tumoral.
Un tercio de los pacientes que recidiva lo hace a los 10 años del tratamiento inicial, por lo que el seguimiento debe ser de por vida; es un seguimiento interdisciplinario en estrecha colaboración entre endocrinólogos, especialistas en medicina nuclear y cirujanos, entre otros(12). Esto implica que la prevalencia de los pacientes bajo vigilancia para cáncer recurrente es alta, con una población de 200.000 estimada en Europa(13).
La gammagrafía con 131I no consigue detectar las recidivas tumorales en 50-80% de los pacientes con carcinoma papilar y en 64-67% de los pacientes con carcinoma folicular(14,15), ya sea por la escasa captación de 131I o por el pequeño volumen tumoral. Por otra parte, el cáncer de tiroides compromete fundamentalmente los ganglios cervicales, los que representan asiento del 85% de las recidivas y no presentan gran avidez por el yodo radioactivo. En el 10-15% de los pacientes que recidiva, una gammagrafía de rastreo corporal con 131I de cuerpo entero es negativa(11). Se sabe que la terapia con 131I posee eficacia variable y se asocia con efectos secundarios como el hipotiroidismo (constante) y los derivados de la radiación (en general aleatorios)(16). Además, el aumento de los niveles de TSH endógena necesario para la terapia con 131I puede estimular el crecimiento tumoral(17,18); esta es una indicación para utilizar TSH recombinante (TSH.rh).
