Complementación con imágenes híbridas y comparación con técnicas alternativas
Las imágenes híbridas corresponden a realización de imágenes en forma paralela que permiten superponer información de diversas técnicas; por ejemplo, coronariografía y perfusión miocárdica o estudios de metabolismo cardíaco y tomografía computada o resonancia magnética. La utilidad práctica de efectuar SPECT-CT o PET-CT es que permite corregir atenuación y evitar falsos positivos por tejido mamario denso o atenuación diafragmática, esta última principalmente en pacientes de sexo masculino. Estas imágenes híbridas también ayudan a disminuir la incerteza en segmentos irrigados por arterias con lesiones hemodinámicamente significativas(22,23).
En la actualidad se dispone de diversos algoritmos que pueden ser aplicados en pacientes en quienes se deba evaluar síntomas de enfermedad coronaria, entre ellos se debe mencionar a los que se basan en una clasificación de probabilidad pretest:
- Si la probabilidad de EC es baja: efectuar angiografía computada por su alto valor predictivo negativo.
- Si la probabilidad es intermedia o alta: efectuar estudio de perfusión miocárdica o angiografía por TC por su alto valor diagnóstico y como guía de manejo.
Por otra parte, otra aproximación secuencial al realizar un estudio de perfusión miocárdica que considera sus resultados sería:
- Si este es normal: efectuar terapia médica.
- Si es leve o moderadamente anormal: se puede sugerir efectuar angio TC.
- Si es severamente anormal: efectuar angiografía invasiva y eventualmente una revascularización.
Comparando los métodos utilizados para evaluación de viabilidad miocárdica, el PET con 18F-FDG y los estudios de perfusión con SPECT presentan la mayor sensibilidad, mientras que la ecografía bidimensional sensibilizada con dobutamina es más específica. La resonancia magnética cardíaca tiene valor intermedio, aunque recientemente su rendimiento ha mejorado (Figura 2).
La angioTC, mediante medición de scores de calcio (CAS) permite identificar pacientes con enfermedad coronaria incluso subclínica, en quienes el estudio de perfusión miocárdica puede ser negativo para isquemia. Por otro lado, el SPECT de perfusión anormal ayuda a reconocer pacientes con lesiones hemodinámicamente significativas. Lo importante es considerar que los CAS >400 requieren modificación de los factores de riesgo en forma agresiva. Sujetos con probabilidad intermedia de EC, con exámenes de perfusión mediante tomografía de positrones (PET) con Rubidio-82 y con CAS >400 fueron más anormales o positivos para isquemia que aquellos con CAS <400 (p>0,001); los pacientes con PET normal y CAS ≥1000 tuvieron mayor tasa anual de eventos cardíacos que aquellos sin CAS aumentado(25). El valor añadido de la angioTC pareciera estar a ambos lados del espectro diagnóstico: poblaciones de bajo riesgo de enfermedad coronaria y con enfermedad de múltiples vasos.
La técnica PET con Rb-82 o con amonio-NH3 permite medir flujo absoluto regional, pero es de relativamente alto costo y no está ampliamente disponible; es aconsejada en pacientes con sobrepeso importante y en aquellos que presentan problemas de atenuación por tejidos blandos. Posee similar sensibilidad que el SPECT de perfusión tradicional, pero mejor especificidad y seguridad diagnóstica(26).
El problema de la irradiación a los pacientes es un tema importante en la actualidad, por lo que todas las técnicas que utilizan radiación ionizante están desarrollando estrategias para disminuir riesgos. La TC cardíaca ha implementado adquisiciones de una fracción del intervalo R-R para reducir la exposición; la medicina nuclear está utilizando menores dosis, diferentes protocolos y nuevos procesamientos con equipos diseñados expresamente con este fin, que además de mejorar o mantener la calidad y resolución de las imágenes acortan la duración del examen. La dosis para un estudio de perfusión gatillado puede alcanzar valores de unos 15 mSv, algo menos que una angiografía con contraste o una angioplastia(27), por lo que es importante ajustar los protocolos actuales.
Finalmente, se está de acuerdo con muchos autores en concluir que entre las fortalezas de los estudios SPECT de perfusión miocárdico actuales se encuentran:
- Ampliamente disponible.
- Alta tasa de éxito técnico.
- Medición precisa y reproducible de perfusión y función.
- Valor en estratificación de riesgo.
Entre sus debilidades podemos contar:
- No se cuenta con un trazador ideal.
- Ineficiente tiempo de examen (3-4h).
- Incertidumbre relativamente frecuente en la interpretación.
- Subestima el grado de obstrucción de la EC.
- No puede detectar enfermedad ateroesclerótica coronaria en forma precoz.
