Introducción
La tomografía de fotón único (SPECT) de perfusión miocárdica es una técnica de imagen no invasiva bien establecida en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad coronaria (EC), que permite la valoración de los cuadros de angina y la selección de pacientes para eventual revascularización; ofrece además información pronóstica y permite estratificar el riesgo cardiovascular. Constituye uno de los exámenes más importantes en la práctica clínica de un centro de medicina nuclear, alcanzando entre un tercio y hasta más de un 50% de ellos. Es un examen bien estandarizado que se ha mantenido en el tiempo, con buena aceptación y que puede ser complejo en su interpretación, por lo que requiere información clínica completa por parte del médico referente(1,2,3).
La técnica consiste en la inyección intravenosa de un radiotrazador durante estrés cardiovascular en ejercicio o estímulo farmacológico y/o en reposo y la adquisición de imágenes en forma tomográfica con una gama-cámara. Se utiliza frecuentemente el cloruro de Talio-201, análogo del potasio que atraviesa la barrera celular por bomba sodio-potasio ATPasa, con redistribución; el Tecnecio 99m 2-metoxi-isobutil-isonitrilo (Sestamibi) y el 1,2-bis[bis(2-etoxietil) fosfino] etano (tetrofosmina) son trazadores de perfusión proporcionales al flujo coronario y afines a las mitocondrias del músculo cardiaco, que requieren inyecciones separadas y permiten la valoración de la perfusión y comparativa de ambas etapas. En la realidad local, el Sestamibi es el radiotrazador más empleado.
Las imágenes tomográficas de fotón único (SPECT) reflejan el momento de la inyección intravenosa, por lo que se han desarrollado diversos protocolos de acuerdo a la disponibilidad de equipos, personal e insumos, así como al contexto clínico del paciente. Existen protocolos de dos o de un día, con fase de estrés con ejercicio o estímulo farmacológico y fase de reposo; para evaluar viabilidad miocárdica se agrega administración de nitritos, mientras que en los casos de síndrome coronario agudo se usa la fase aislada de reposo.
En la prueba ergométrica se requiere reproducir el máximo esfuerzo físico del paciente que permita alcanzar un adecuado consumo miocárdico de oxígeno. Se pueden utilizar protocolos Bruce, Bruce modificado y también Naughton; debe insistirse en que se requiere la suspensión de bloqueadores beta previo al examen para lograr un máximo rendimiento. El estrés farmacológico, efectuado con vasodilatadores como adenosina o dipiridamol, aumentan hasta tres o cuatro veces el flujo coronario; es posible efectuarlo también con agonistas beta como la dobutamina, en pacientes que no puedan alcanzar la frecuencia cardiaca máxima teórica o por incapacidad de hacer ejercicio. Específicamente, este inotrópico positivo está indicado si hay contraindicación de vasodilatadores como por ejemplo en el asma severa y en los bloqueos A-V de primer grado.
La actividad homogénea de las paredes del ventrículo izquierdo que no presentan cambios respecto al reposo se interpreta como perfusión adecuada y por lo tanto baja probabilidad de enfermedad coronaria significativa. Un defecto en estrés que es reversible en el estudio de reposo, es indicativo de isquemia y traduce una estenosis coronaria significativa (fig. 1). Además, un defecto fijo presente en ambas etapas, se interpreta como un área con infarto y dependiendo de la intensidad del defecto, con o sin viabilidad asociada. Es importante considerar la extensión, intensidad y número de estas áreas para establecer el pronóstico y la terapia para cada paciente. Adicionalmente, en general se puede gatillar (sincronizar) el estudio con la onda R del electrocardiograma disponiendo del software adecuado, con el objeto de obtener información de la función ventricular al momento de la adquisición, lo que agrega un parámetro de valor pronóstico. La Tabla 1 expresa los parámetros de perfusión y función ventricular que aporta el estudio.
| Perfusión | Función |
|---|---|
| Defectos fijos | Fracción de eyección VI |
| Defectos reversibles | Volúmenes ventriculares |
| Tamaño de cavidades | Motilidad segmentaria |
| Actividad pulmonar post-estrés | Engrosamiento sistólico |
| Dilatación transitoria del VI | |
| Cuantificacion de defectos | |
| Masa miocárdica |
