Discusión
Varios estudios han confirmado la utilidad de la gamagrafía con 99m Tc-MIBI en el diagnóstico de pacientes con cáncer de mama(6,7,18,19). El resultado global de estos es en general bueno, reportándose valores de sensibilidad en un rango de 84% a 92% y de especificidad entre 72% y 100%(6,7).
La Tomografía por Emisión de Positrones (PET), los equipos híbridos PECT-CT y la detección del ganglio centinela, han demostrado una vasta posibilidad para el diagnóstico y la estadificación del cáncer de mama(20,21). No obstante, no es posible realizar con frecuencia estas técnicas en países de escasos recursos.
En la actualidad, existe un interés marcado por la búsqueda de sustancias de bajo peso molecular que sean propias del organismo. La Cisteína es uno de los veintidós aminoácidos que utilizan las células para sintetizar proteínas, está codificada en el ARN mensajero y puede ser encontrada en muchas proteínas por todo el cuerpo. La N-acetyl y la L-cysteína (NAC) son una forma modificada de la Cisteína. La Cisteína y la NAC han demostrado un crecimiento de los niveles de antioxidantes, además la Cisteína está formada por azufre, que es necesario para la estructura proteínica, la actividad enzimática, y el metabolismo de la energía(9,10).
Se ha planteado por algunos autores la posibilidad de marcar el aminoácido L-cisteína con 99mTc y emplearlo en el diagnóstico de determinadas neoplasias malignas(13,14,15,16). Ercan y colaboradores lo han empleado de forma experimental como marcador inflamatorio(22). No obstante, las muestras de los pacientes estudiados han sido muy pequeñas y se reportan escasos trabajos.
En el presente estudio, la gamagrafía con 99mTc-L-cisteína alcanzó valores muy superiores a los mostrados por la mamografía. La media de la edad de las pacientes mostró que se trataban de mujeres jóvenes, donde la densidad del tejido mamario es mayor y por ende es donde mayor utilidad reporta el empleo de los estudios gammagráficos y mayores limitaciones presenta la mamografía. Al comparar los valores de sensibilidad, especificidad y exactitud con los obtenidos por otros autores que han empleado gamagrafía con 99mTc-MIBI, podemos ver que son muy similares, con la ventaja por parte de la Cisteína de ser un componente propio del organismo, que se obtiene a muy bajo costo y donde el marcaje constituye un proceder muy sencillo.
La comparación de los valores de la media relación tumor/fondo obtenida por la gamagrafía con 99mTc-L-cisteína a los 15 minutos y una hora después de administrado el radiofármaco no presento diferencias significativas, ni variación importante de acuerdo al tamaño del tumor, por consiguiente, se puede concluir que son útil ambos tiempos para la visualización de los tumores de mama.
Sólo uno de los casos estudiados con cáncer de mama no fue detectado por la gamagrafía con 99mTc-L-cisteína, mostrando imágenes negativas. Los resultados histopatológicos, reportaron un carcinoma ductal infiltrante. Se trató de una mujer, blanca, de 50 años, con un nódulo de 2 cm en el cuadrante inferior interno de la mama izquierda, este cuadrante se caracteriza por ser de difícil valoración no solo en los estudios gammagráficos, sino además por otros métodos de imagen.
Otra importante causa de falsos negativos en la gamagrafía es la relacionada con los tumores que presentan resistencia a la quimioterapia. Estudios previos muestran que en estos casos ocurre una eliminación muy rápida de determinados productos por las células malignas, las cuales poseen una sobre expresión a nivel de la membrana citoplasmática, de una glicoproteína llamada P (Pgp)(6,23), esto puede originar imágenes gamagráficas falsas negativas por salida muy rápida del radiofármaco del exterior de la célula. Algunos estudios previos relacionan a la Cisteína con los mecanismos de resistencia a determinados agentes citostáticos(11,12). Se constató con posterioridad, durante el seguimiento evolutivo de esta paciente, la mala respuesta al tratamiento, lamentablemente no fue posible la determinación de la expresión de P- glicoproteína.
La mayoría de los casos reportados por la mamografía como sospechosos y cuatro de los casos indeterminados, fueron identificados por la biopsia como cáncer mama. Estos fueron detectados con precisión como positivas de malignidad en las imágenes gammagrafícas con 99mTc-L-cisteína, aun en aquellas pacientes con mamas densas. Todo lo anterior demuestra que la gamagrafía con 99mTc-L-cisteína puede ayudar y resultar muy útil en la evaluación de casos con resultados de mamografía dudosos.
Existieron dos imágenes falsas positivas. Uno de ellos correspondió a una mujer 43 años de edad con un nódulo de dos centímetros en el cuadrante superior externo de la mama derecha. En este caso la mamografía fue sospechosa y la biopsia demostró una hiperplasia epitelial atípica. Varios autores diferentes han informado resultados falsos positivos en las imágenes de la gamagrafía en pacientes con trastornos hiperproliferativos(24,25). Se ha reportado que los pacientes con enfermedad proliferativa, sobre todo si ésta es atípica, tienen un riesgo alto de cáncer de mama. Gupta P y colaboradores(26) mostraron, que la captación de 99mTc-MIBI en las lesiones benignas de mama, podría asociarse con cambios proliferativos. Por consiguiente, en estos casos, podría asociarse las imágenes falsas positivas con lesiones pre-malignas. De igual modo el consumo de aminoácidos en este tipo de lesiones por parte de las células se ve incrementado en relación con las células del tejido adyacente lo que explicaría la captación de 99mTc-L-cisteína.
El otro caso falso positivo fue una mujer de 46 años de edad con un nódulo de 3 centímetro en el cuadrante superior externo de la mama izquierda. La biopsia reportó un tumor phyllodes. El tumor phyllodes es un neoplasma mixto de tejidos conjuntivos y epitelial, similar al fibroadenoma, pero es clínicamente diferente porque puede ser maligno, además en la histología difiere por alto nivel de células del estroma(27). Esto podría explicar la captación de 99mTc-L-cisteína en estos casos.
El grado de afectación axilar es el factor pronóstico más importante en el cáncer de mama. En los últimos años existe un interés creciente en la evaluación de las regiones axilares mediante la gamagrafía, la detección del ganglio centinela y el estudio histológico de los ganglios sospechosos, con el objetivo de la valoración de la conducta terapéutica a seguir(21). En el presente estudio, los resultados histopatológicos de los ganglios axilares extraídos en el acto quirúrgico mostraron infiltración de la enfermedad en 20 de las pacientes. El 70% de las mujeres con infiltración de las cadenas ganglionares axilares fueron reportadas por la gamagrafía con 99mTc-L-cisteína.
No fue posible determinar el número total de ganglios afectados, ya que el tamaño menor de las lesiones visualizadas por los procedimientos de imágenes empleados fue de un centímetro, lo que pudiera estar relacionado a la baja resolución del equipo gamagráfico para el descubrimiento de volúmenes pequeños como nódulos linfáticos cuyo tamaño puede ser menor de un centímetro, así como la captación del fondo considerablemente más alta en la región axilar.
Posiblemente, el uso de nuevas cámaras gama dedicadas de mayor resolución pueda ser un camino a seguir en estos casos y mejore las posibilidades para este radiofármaco. Otra limitación del trabajo es el pequeño tamaño de la muestra estudiada. Ensayos clínicos en poblaciones mayores serían necesarios.
La mamografía es una técnica de indudable utilidad en el tamizaje y diagnóstico del cáncer de mama, tanto en lesiones clínicamente ocultas como en lesiones palpables(6), no obstante tiene algunas limitaciones. Es por esta razón que la gamagrafía de mama debe ser considerada una técnica complementaria de la mamografía, que ayude a solventar algunas de sus principales limitaciones, tales como: diagnóstico de pacientes con mamas densas, lesiones de difícil valoración mamográfica, valoración de alteraciones mamarias después de la cirugía, la biopsias o radioterapia, diagnóstico de recurrencia del cáncer de mama, estudio en pacientes con prótesis mamarias, la selección de pacientes a los que realizar biopsias y el diagnóstico de cáncer de mama multifocal o bilateral(6). De acuerdo a los resultados del presente estudio, en todas estas variantes los estudios gamagráficos con 99mTc-L-cisteína pudieran ser útil.
