Discusión
El papel del PET-TAC con FDG en el diagnóstico, estadificación y recidiva de neoplasias de próstata se encuentra muy limitado(3), principalmente debido a razones propiamente biológicas de este tipo de tumores y a que la actividad urinaria puede interferir en su detección. La FDG también puede depositarse en condiciones no neoplásicas como la hipertrofia benigna o la prostatitis. La bibliografía acumulada avala el uso de la PET-TAC con FDG en determinadas circunstancias concretas tales como neoplasias con alto índice de Gleason (tumores indiferenciados), aumentos del PSA después del tratamiento primario, o la valoración de la extensión de la enfermedad en casos de tumores refractarios a tratamiento hormonal. La captación prostática en exploraciones solicitadas por otras causas suscitan especial interés debido a todo este contexto.
La incidencia de captaciones prostáticas en estas circunstancias es muy reducida, inferior al 2% (Tabla 1), aunque en hasta un 20% de los casos corresponden a un adenocarcinoma(4,5). En un meta-análisis recientemente publicado, la incidencia es de 1,8% aunque es aún mayor cuando la población con focos incidentales presenta otras anormalidades. En el trabajo de Hwang et al que incluyen 12.037 pacientes, la biopsia fue positiva para adenocarcinoma en el 60,5% de los pacientes con focos prostáticos descubiertos en exploraciones PET en los que además mostraban nodularidades en el tacto rectal y/o aumento del PSA(4). En cualquier caso, esta frecuencia publicada podría estar subestimada ya que los datos se refieren a la incidencia de cáncer en pacientes que presentaban depósitos del trazador en la próstata, pero se desconoce cuántos de los que no mostraban captación padecían tumor de próstata. De todas maneras, los datos publicados reforzarían el valor predictivo positivo de este hallazgo.
| Sujetos | Incidencia (%) | Nº de pacientes con cáncer (%) | Referencia |
|---|---|---|---|
| 12.037 | 184 (1,5%) | 19,2% | Hwang (4) |
| 11.239 | 198 (1,8%) | 20% | Yang (5) |
| 1.440 | 65 (4,5%) | 58% | Bhosale(7) |
| 14.854 | 148 (1%) | 13,4% | Cho(8) |
| 5.119 | 63 (1,2) | 5,4% | Han(9) |
| 3.236 | 53 (2%) | 8% | Seino(10) |
No todos los depósitos prostáticos poseen el mismo significado. La captación difusa que engloba toda la próstata se ha relacionado más con un proceso inflamatorio y suele resolverse espontáneamente con el tiempo(7). El depósito focal, la captación parcheada o irregular uni o bilateral se ha relacionado más frecuentemente con patología neoplásica. A pesar de ello, no se han establecido diferencias estadísticamente significativas entre el patrón de captación y la existencia de cáncer prostático. Bhosale el al.(7) investigaron el significado de las captaciones inesperadas en la próstata de 1.440 pacientes que se remitían para una exploración PET-TAC por otros motivos. El 35,3% de los casos mostraban depósitos difusos y más de la mitad de los que fueron sometieron a una biopsia, mostraron cáncer. Por tanto, no se puede descartar esta posibilidad aún entre el grupo de pacientes con depósitos difusos.
Además del patrón de captación, se han identificado varios factores con la probabilidad de que la captación de FDG corresponda a un cáncer (Tabla 2). En el caso que presentamos se identificó un depósito focal, de situación periférica, con alta actividad metabólica y en un paciente mayor de 70 años. Cho et al.(8) investigaron los criterios para establecer el diagnóstico diferencial de los depósitos prostáticos en un grupo de 148 pacientes de entre 14.854 exploraciones (incidencia del 1%). En este estudio se establecieron diferencias estadísticamente significativas (p< 0,05) únicamente para la localización de los depósitos (periféricos versus centrales). Mientras que el 84,6% de los depósitos que correspondían a un cáncer de próstata se localizaban en la periferia de la glándula, el 60,2% de las captaciones benignas se localizaban en áreas centrales. En el trabajo de Yang et al.(5) todos los depósitos que correspondían a cáncer se localizaban en la zona periférica. Además, esta localización era uno de los factores que se asociada a mayor riesgo de corresponder a una neoplasia después de un análisis de regresión logística. Este hecho no resulta extraño ya que, como es bien conocido, el cáncer de próstata asienta habitualmente en la zona periférica de la glándula.
Tabla 2. Factores que se relacionan con mayor riesgo de cáncer prostático.
- Edad > 70años
- SUV > 3
- Localización periférica
- Ausencia de calcificaciones asociadas
- Volumen de la glándula
- Multifocalidad
Otros factores relacionados como la presencia o ausencia de calcificaciones asociadas también han sido investigados. Las calcificaciones en lesiones orgánicas se han vinculado tradicionalmente con granulomas, litiasis o excrecencias cálcicas por necrosis celular. Las calcificaciones en próstata vistas en TAC son frecuentes en individuos mayores y se encuentran como litiasis cálcicas o intraluminales, habitualmente asociadas a prostatitis5. Los focos de FDG prostáticos que corresponden a un tumor no están asociados a calficaciones en la gran mayoría de los casos(9,10).
El valor de SUV máximo no ha sido útil para discriminar entre benignidad/malignidad de los focos próstaticos(4,8,10). En el trabajo de Cho et al8 el valor medio del SUV máximo en el grupo de cáncer fue de 5,5±3,1 frente al 5,5±2,6 en el grupo de pacientes con focos prostáticos de origen benigno. En otros trabajos sin embargo se ha encontrado que el valor medio del SUV es mayor en focos malignos(4,10). El valor SUV máximo del foco del caso que presentamos era de 6,8 muy superior al criterio que se establecía en el trabajo de Hwang et al (4). Estos investigadores fijaron un umbral de SUV máximo superior a 3 para catalogar un foco prostático maligno con valores de sensibilidad de 87% y especificidad de 33%. Únicamente hemos encontrado un trabajo en el que el valor de SUV máximo permitía discriminar entre benignidad y malignidad(5). El mejor valor umbral de SUV para la discriminación fue de 4,55 aunque con cifras bajas de sensibilidad y especificidad (65% y 68,7% respectivamente). Además, se encontró un amplio rango de solapamiento entre los valores de lesiones benignas y malignas. La sospecha de neoplasia para nuestro caso, atendiendo al valor de SUV del paciente que presentamos, concuerda con estos hallazgos.
Una tendencia similar se ha encontrado con el resto de factores. Es decir, habitualmente los depósitos prostáticos que corresponden a cáncer y que han sido comprobados histológicamente, suelen presentarse en pacientes mayores de 70 años(4,8). La edad era el único factor relacionado con el riesgo de corresponder a cáncer del depósito de FDG que mostró una relación estadísticamente significativa en la revisión de Bertagna et al.(6) El valor del PSA suele ser mayor en el grupo de pacientes con focos de carácter maligno(4,8,10), aunque solamente en un trabajo(8) la diferencia de valores (33,4±37,9 versus 1,5±2,7) mostró significación estadística (p<0,001).
