Discusión
A nivel mundial la mayor experiencia en la administración de terapia con Lutecio177 en pacientes con TNE-GEP, ha sido en Europa y requiere de un grupo multidisciplinario, una adecuada logística y una infraestructura apropiada(20,27). En el contexto latinoamericano, el Grupo Interdisciplinario ARGENTUM de Argentina muestra 461 pacientes con tumores neuroendocrinos, de los cuales 26% tenían síndrome de hipersecreción con diferentes grados de diferenciación y 59% enfermedad avanzada al diagnóstico(28). También en Argentina, la serie del Dr. Moncet, muestra su experiencia de 18 años con 64 TNE-GEP de intestino delgado, seguido de páncreas, apéndice, estómago y colorrectal, de los cuales 39% presentaba metástasis al diagnóstico inicial(28). En Colombia, una publicación sobre el tratamiento multidisciplinario de TNE muestra 301 pacientes con diagnóstico de tumores neuroendocrinos, de los cuales 48 casos corresponden a tumores de intestino delgado(29), todos con posibilidad de terapia con Lutecio177 DOTATATE/DOTATOC en algún momento de su evolución clínica. Aunque esta opción terapéutica se brinda en países como México, Argentina, Chile y Uruguay(28,30,31), no se encontró literatura que documente modelos de atención para la administración de esta. En la Sociedad de Medicina Nuclear de Brasil, se encuentra una guía de administración de terapia con octreótido-Lutecio177(32) basada en las Guías de la Sociedad de Medicina Nuclear Europea. Aunque esta guía no presenta mayores diferencias en comparación con el protocolo aquí presentado, no muestran resultados de su implementación.
Así como existe poca información, los sistemas de salud son muy diversos, por ejemplo, en muchos países latinoamericanos no está autorizada en el plan básico de salud, ni la terapia con radionúclidos ni los estudios PET/CT. El desarrollo de las radiofarmacias es desigual, así como la posibilidad de hacer dosimetría médica en pacientes de terapias. Este artículo, permite a los grupos clínicos que van a implementar terapias nuevas con radionúclidos, complementar la información práctica que se obtiene de artículos científicos y guías europeas y norteamericanas.
A nivel internacional, el grupo de Erasmus Medical Center(33) tiene 443 pacientes con características similares a las de los nuestros, a los cuales se les administró la terapia desde el año 2013. Este grupo encontró respuesta objetiva de 39%, enfermedad estable de 43% y progresión de 12%, con supervivencia libre de progresión de 29 meses. La mayoría de los pacientes tratados en el INC hasta la fecha logra enfermedad estable (51,4%) y una mediana en la SLP de 29 meses, semejante al grupo de Erasmus. Por otra parte, la progresión en los pacientes del instituto es alta (34,2%) en comparación con dicho grupo. Es importante considerar que, aunque el modelo de administración del radiofármaco aquí presentado es semejante al referido por Erasmus, desconocemos la oportunidad de tratamiento y otros aspectos administrativos que podrían repercutir en los desenlaces clínicos.
En los procedimientos técnicos relacionados con la nefroprotección e indicaciones de infusión de aminoácidos, los métodos mencionados coinciden con los referidos por una publicación colombiana que muestra su experiencia en pacientes tratados con Lutecio177(34). Del mismo modo, una revisión sistemática muestra que el uso de nefroprotectores, el control de laboratorio y el tratamiento de las complicaciones forman parte integral de la terapia(35), aspectos claves que forman parte del modelo aquí presentado. Respecto al manejo del análogo somatostatina, durante el tratamiento con Lutecio177, actualmente se individualiza en cada paciente según su condición clínica(36,37) de modo que para los casos de tumores productores se sigue la misma indicación; mientras que, en los no productores, se suspende el análogo por el tiempo que dure el tratamiento.
Como limitaciones en la experiencia aquí mostrada, podemos mencionar la falta de comparación de desenlaces clínicos en los pacientes candidatos a recibir la terapia, pero que por diferentes razones no la reciben, así como un análisis de costo efectividad de la implementación del modelo de atención, aspectos que podrían abordarse en futuras investigaciones.
Los avances de las ciencias básicas de medicina nuclear diagnóstica, la radiofarmacia nuclear y la física médica ha llevado al desarrollo de nuevos fármacos y equipos médicos mejorando el diagnóstico y la terapia de tumores como cáncer de próstata, pulmón y de mama(38). El protocolo descrito en este artículo nos ha permitido trabajar en el desarrollo del pensamiento del grupo y movernos de manera sistemática con otros grupos clínicos, no solo en la elaboración de nuevas moléculas para diagnóstico y tratamiento, sino también para mejorar la calidad de vida de pacientes oncológicos.
Dentro de los aspectos a mejorar en el modelo de atención se propone considerar el seguimiento de pacientes luego de haber finalizado el ciclo de tratamiento por parte del mismo servicio de medicina nuclear, y no solo por parte de los servicios remitentes, esto permitirá tener retroalimentación sobre el beneficio terapéutico y aparición de posibles eventos adversos a largo plazo. También se propone incluir la evaluación sistemática de calidad de vida como un desenlace relevante para el paciente. Contar con una única autorización global para toda la terapia por parte de las aseguradoras, en lugar de hacerlo por ciclos individuales, facilitará el proceso de atención integral y oportuna para los pacientes.
