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Experiencia en radiorrenograma diurético con 99mTc-MAG3 en un hospital pediátrico usando el protocolo F+10

Discusión

La hidronefrosis es una patología frecuente en pediatría, y la sospecha de obstrucción de la vía urinaria puede plantear dudas al momento de la elección del protocolo del radiorrenograma diurético. Nosotros utilizamos el protocolo (F+10) con buenos resultados, teniendo la ventaja de observar la excreción fisiológica los primeros 10 minutos del estudio antes de administrar el diurético. En la literatura existen distintos protocolos de radiorrenograma con prueba de furosemida, con distintos tiempos de aplicación del diurético: F-15, F+20, F0, etc(5,7).

Al momento es escasa la información acerca del tiempo ideal para la administración de furosemida, ya que tanto la inyección tardía (F+20) como la temprana (F-15, F0, F+2) son aceptables. La aplicación precoz del diurético tiene la ventaja de reducir el tiempo de adquisición en la cámara gamma, lo cual es a tener en cuenta en los pacientes pediátricos. Además, si el acceso venoso es dificultoso, una sola inyección es la recomendada(7,8). Por tanto, en la evaluación de pacientes pediátricos el protocolo F0 representa un método conveniente debido a que la administración del radiotrazador es simultánea con la de furosemida en una única venopuntura(9). Este protocolo ha dado mejores resultados en niños comparado con el método tradicional F+20, especialmente debido al tiempo más corto de adquisición(10).

Existen algunos reportes sobre el procedimiento F+10 en pacientes adultos en posición sentada(11,12). Esta posición tiene un efecto favorable gravitatorio, pero usualmente no es viable en niños por el movimiento del paciente en esta posición, por lo cual las guías recomiendan utilizar la posición supina en este grupo etario(7).

El radiorrenograma diurético es confiable cuando su resultado es de tipo obstructivo, pero el problema surge frente a resultados indeterminados. Varios autores proponen alternativas para despejar esta zona gris; entre ellas, repetir el estudio con protocolo F-15. Mediante este protocolo, la furosemida presenta su máximo efecto diurético al momento de administrar el radiofármaco, reduciendo de esta manera el número de resultados equívocos(13). Un estudio comparativo entre el método F-15 y el nuevo procedimiento F+10 en posición sentado, mostró que este último redujo los hallazgos indeterminados de F-15 en 36 pacientes adultos. El método F-15 parece tener influencia desfavorable por efecto de la gravedad (posición supina), resultando en una alta incidencia de diagnósticos equívocos(11). Además, asociado al máximo efecto diurético al inicio del estudio, se ha reportado mayor frecuencia de movimiento del paciente por disconfort debido a urgencia miccional(14).

Para definir los casos indeterminados, se utilizan otras herramientas como la evaluación visual de las imágenes estáticas adicionales, que en algunos casos logran reclasificar el estudio como obstructivo; las mismas se adquieren luego de drenaje por gravedad (cambios de decúbito)(15). Asimismo, la retención persistente del trazador mayor a 50% ha sido utilizada como indicador para confirmar la presencia de obstrucción(16).

En nuestra serie, 10 pacientes con resultado indeterminado en el radiorrenograma fueron operados por obstrucción de la vía urinaria, en 8 de los cuales las imágenes estáticas tardías fueron determinantes para el diagnóstico (figs. 2, 3 y 4). Las imágenes post micción (PM) son adquiridas a los 50-60 minutos luego de la inyección del radiotrazador, independientemente del tiempo de inyección del diurético. En presencia de obstrucción, estas imágenes suelen demostrar la existencia de igual o mayor actividad en el sistema colector respecto al momento de finalización del estudio dinámico. Además de obstrucción, las causas de pobre drenaje incluyen un sistema colector muy dilatado, un riñón inmaduro, o deterioro funcional; un drenaje escaso no necesariamente significa bajo flujo a través de un segmento obstruido (7,8). En nuestro caso, realizamos imágenes estáticas post micción y con cambios de decúbito a la hora y a las 2 horas de concluido el estudio dinámico y las evaluamos visualmente junto con las imágenes dinámicas y las curvas renográficas para definir estos casos indeterminados.

Figura 2
Figura 2 Niña de 5 años con diagnóstico de megauréter derecho, CUGM (cistouretrografía miccional) sin RVU (reflujo vésicoureteral). A) Curvas actividad-tiempo muestran riñón izquierdo normal; riñón derecho con T½ =11,1 min, curva con patrón indeterminado, presentando respuesta parcial a la furosemida. B) Imágenes estáticas 1h post micción que muestra actividad en trayecto ureteral derecho, con sospecha de obstrucción a nivel vésicoureteral. Se realizó tratamiento quirúrgico con reimplante vésicoureteral por megauréter derecho obstructivo.

Figura 3
Figura 3 Niño de 5 años con diagnóstico de megauréter izquierdo, CUGM sin RVU. A) Curvas actividad-tiempo muestran riñón izquierdo con T½=19,7 min, patrón indeterminado con respuesta parcial al diurético; riñón derecho normal. B) En las imágenes dinámicas se observa actividad progresiva en trayecto ureteral izquierdo. C) Imágenes estáticas post micción muestran actividad persistente en uréter distal izquierdo a la hora y 2 horas. Se interpreta que podría corresponder a obstrucción urétero-vesical, por lo que se realiza cirugía con reimplante VU izquierdo.

Figura 4
Figura 4 Niña de 3 años con diagnóstico de mielomeningocele y ultrasonografía con dilatación pielocalicial derecha. Se realiza radiorrenograma diurético por sospecha de EPU. A) Curvas actividad-tiempo muestran riñón izquierdo con T½=7,06 minutos, patrón renográfico no obstructivo; riñón derecho con curva acumulativa sin respuesta a la furosemida. B) Estudio dinámico muestra retención progresiva del radiotrazador en el sistema pielocalicial dilatado. C) En las imágenes estáticas iniciales al finalizar el estudio dinámico y tardías a la hora se identifica importante retención pielocalicial. Se realizó pielioplastia por vaso polar con técnica de Anderson-Hynes.

En dos pacientes con patrón radiorrenográfico obstructivo se realizó nefrectomía por escasa función parenquimatosa; en estos casos, el drenaje inadecuado sin respuesta definida al diurético se debía a la alteración funcional. Existen dos parámetros (no descriptos aquí) que se utilizan para clasificar cuantitativamente el pobre, moderado o buen drenaje del radiotrazador en el sistema pielocalicial dilatado; estos son la OE (output efficiency) y la NORA (normalised residual activity) pero se necesitan mayores investigaciones para establecer valores de corte en pacientes pediátricos(7), si bien la utilización de ambos es sugerida en adultos(17).

En nuestra institución realizamos el estudio con sonda vesical solamente si el urólogo lo solicita, generalmente en pacientes pequeños con megauréter estudiados para descartar obstrucción baja, ya que se necesita la vejiga completamente vacía para su evaluación. Existen diferencias entre las guías de la SNM (Society of Nuclear Medicine) y la EANM (European Association of Nuclear Medicine) con respecto a la colocación de sonda vesical; las guías europeas reemplazan el uso de sonda por las imágenes tardías post micción y post cambio de decúbito(18).