Discusión
El principal hallazgo del estudio es que el PET/TC cardíaco y corporal resultaron ser herramientas útiles en la toma de decisiones terapéuticas en nuestro grupo de pacientes con sospecha o diagnóstico conocido de SC.
En el grupo de pacientes bajo tratamiento con corticoides, la evaluación mediante PET/TC condujo a un cambio en el esquema terapéutico en todos los pacientes (desde la inclusión de inmunomoduladores hasta la suspensión del tratamiento debido a la ausencia de inflamación). En el grupo derivado para diagnóstico, el estudio PET/TC descartó inflamación miocárdica en el 75% de los pacientes. Es relevante señalar que, en este grupo, donde la SC se sospechaba a partir de los hallazgos de la RMC, la presencia de una perfusión miocárdica preservada en la mitad de los pacientes, junto con un barrido corporal normal y la ausencia de inflamación, redujo la probabilidad de sarcoidosis.
El PET/TC, al combinar el estudio de perfusión miocárdica con el de 18F-FDG, permite evaluar el espectro completo de la SC, desde un miocardio normal, pasando por la inflamación activa, hasta la fibrosis(11). Es importante destacar que la evaluación combinada de perfusión e inflamación tiene un valor pronóstico(6,7,11,14,15). Estudios recientes han mostrado que la captación anormal de 18F-FDG tiene mayor valor pronóstico cuando se asocia con defectos en la perfusión miocárdica(11,15,16). De hecho, identificar defectos de perfusión y una captación anormal de 18F-FDG en el miocardio es crucial, ya que estos pacientes presentan un riesgo significativamente mayor de muerte y arritmias ventriculares en comparación con aquellos con un estudio PET/TC normal(15,16). Además, los pacientes con un patrón PET mismatch y captación de 18F-FDG en el ventrículo derecho tienen el peor pronóstico(15), como fue el caso de uno de los pacientes del grupo con sospecha de SC.
Este hallazgo resalta que, en parte, la precisión diagnóstica del estudio con 18F-FDG depende de una adecuada supresión fisiológica de la utilización de glucosa por el miocardio normal, lo cual se logra mediante una dieta rica en grasas y baja en carbohidratos antes del estudio PET/TC, además de un ayuno prolongado(17,18,19,20). En nuestro estudio, todos los pacientes siguieron una dieta de supresión antes del examen, lo que permitió obtener imágenes de excelente calidad en todos ellos. Por lo tanto, los hallazgos de nuestro estudio no pueden ser atribuidos a factores técnicos relacionados con una preparación inadecuada de los pacientes.
De acuerdo con las recomendaciones de las guías, todos los pacientes fueron evaluados utilizando los patrones combinados de perfusión miocárdica con 13N-Amonio y 18F-FDG, junto con los hallazgos del PET/TC corporal(11,22).
El PET/TC de cuerpo entero ofrece una evaluación integral, permitiendo la detección de la extensión de la sarcoidosis a nivel sistémico, involucrando órganos y tejidos como los pulmones, los ganglios linfáticos y la piel(11,22). La combinación de las modalidades PET/TC cardíaco y de cuerpo entero proporciona una estimación más precisa de la carga total de la enfermedad, lo que facilita la toma de decisiones terapéuticas fundamentadas. Esta integración resulta crucial tanto en la planificación del tratamiento como en el monitoreo a largo plazo de la progresión de la enfermedad.
El barrido de cuerpo entero nos permite además identificar en forma precisa las áreas con inflamación activa orientando el sitio de biopsia, aumentando la probabilidad de obtener muestras diagnósticas concluyentes. Asimismo, nos permitiría definir la conducta y aproximar el diagnóstico de inflamación en aquellos pacientes en los que el PET cardíaco fue dudoso.
La decisión sobre la estrategia terapéutica se tomó teniendo en cuenta el contexto clínico de cada paciente, así como los resultados de otros estudios complementarios con intervención de un equipo médico multidisciplinario. En este sentido, debido a los elevados efectos adversos de la terapia inmunosupresora, la posibilidad de guiar a través de imágenes el inicio del tratamiento y sus posibles modificaciones adquiere una gran importancia clínica.
Nuestro estudio presenta varias limitaciones: 1) Como se mencionó previamente, la RMC y el estudio PET/TC con 18F-FDG evalúan procesos patológicos distintos: la fibrosis mediante el realce tardío en la RMC, y la inflamación a través de la captación de 18F-FDG por los macrófagos en el PET(). Es importante destacar que ninguna de estas técnicas es específica para diagnosticar fibrosis o inflamación causadas por la SC(20). Otras patologías como la miocarditis, la necrosis y la hibernación miocárdicas, entre otras, pueden presentar patrones similares a los observados en la sospecha de SC(14,20). Por lo tanto, la interpretación de nuestros hallazgos debe realizarse siempre en el contexto clínico del paciente y en combinación con otros estudios complementarios. 2) El tamaño de nuestra muestra es reducido, lo que impide realizar comparaciones estadísticas significativas entre los dos grupos de pacientes analizados. 3) Si bien nuestra población de pacientes es pequeña, al ser la SC una patología poco prevalente, nuestros hallazgos proveen de relevante información clínica de acuerdo con publicaciones previas.
