Discusión

La utilización del PET cerebral en el diagnóstico diferencial entre cambios postratamiento o radionecrosis y recidiva tumoral en tumores del sistema nervioso central tratados se encuentra aprobada por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) del Ministerio de Sanidad de España, cuando las técnicas radiológicas no son concluyentes. Si bien el caso clínico que presentamos no se trata de una tumoración primaria sino de metástasis cerebrales de origen pulmonar, la aplicabilidad y utilidad queda demostrada también en este campo.

En el presente caso clínico, la paciente con diagnóstico de CBP presenta un cuadro de crisis comicial generalizada y la RM de urgencia detecta 3 metástasis cerebrales que se tratan con radiocirugía. A los 8 meses sufre empeoramiento clínico y la RM demuestra aumento de tamaño de la metástasis parieto-occipital izquierda que se trata mediante resección quirúrgica selectiva y posterior RT holocraneal. La paciente experimenta franca mejoría neurológica y el primer estudio PET-RM cerebral muestra ausencia de metabolismo en las tres metástasis conocidas, lo cual refleja cambios postratamiento o radionecrosis. Al cabo de 5 meses sufre empeoramiento clínico y la RM detecta aumento de tamaño de la metástasis parietal derecha, que se confirma con un segundo estudio PET-RM cerebral, el cual muestra presencia de fijación de la FDG en región parietal derecha. Se decide extirpación de la metástasis, con posterior mejoría clínica; sin embargo, meses más tarde, ante nuevo deterioro neurológico, un tercer estudio PET-RM detecta captación en la metástasis cerebelosa izquierda y cambios postratamiento en las otras dos metástasis conocidas. La exéresis de esta metástasis se acompaña de nueva remisión de los síntomas. En un trabajo de Chao y cols⁽⁴⁾ con 47 pacientes con tumores cerebrales y metástasis cerebrales tratadas con radiocirugía estudiadas con PET-FDG, la sensibildad fue 75% y la especificidad de 81%. En el caso de las metástasis cerebrales sin corregistro con la RM, la PET-FDG tuvo una sensibilidad de 65% y una especificad de 80%; en el caso de la realización de corregistro con RM, la FDG alcanzó una sensibilidad y especificidad de 86% y 80% respectivamente. Los autores concluyen que el corregistro PET-RM es una modalidad muy útil en la distinción entre radionecrosis y recurrencia de la metastásis cerebral.

En otro trabajo de 25 pacientes tratados con radiocirugía y posterior seguimiento por RM y PET-FDG para diferenciar radionecrosis de recidiva, los resultados obtenidos de sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica de la PET-FDG fue del 75%, 93.9% y 91.2% respectivamente y de 100%, 65.3% y 70.2% para la RM. En pacientes con RM no concluyente de recidiva tumoral, la presencia de tumor viable (confirmación clínica o por anatomía patológica) fue sólo del 32%, mientras que si el PET era positivo subía al 100% y si era negativo descendía hasta 11.1%⁽⁵⁾. Debe tomarse en cuenta que el PET-FDG detecta con más frecuencia los efectos secundarios de las metástasis cerebrales como el edema vasogénico (hipometabolismo cerebral), antes que las propias metástasis en sí (deben ser mayores de 1.5 cm para alcanzar un 90% de detección por PET)⁽⁶⁾. El motivo fundamental de esto radica en el alto grado de captación de FDG por el tejido cerebral normal, que enmascara en ocasiones los depósitos patológicos.

En otro trabajo se valora la utilidad del PET-FDG en la distinción entre recidiva y radionecrosis en 70 pacientes con tumores del SNC (12 gliomas de bajo grado, 25 astrocitomas de alto grado, 3 oligodendrogliomas, 13 metástasis cerebrales y 7 otros tumores), todos tratados con radioterapia y otras modalidades asociadas como radiocirugía, quimioterapia y diferentes tipos de cirugía. Se estudió la presencia de recidiva versus radionecrosis por RM y PET-FDG, siendo la imagen metabólica superior a la anátomo-estructural⁽⁷⁾. En conlusión, el PET corporal y cerebral juega un papel importante en la estadificación del cáncer de pulmón, pudiéndose utilizar en el diagnóstico diferencial de la radionecrosis secundaria a tratamiento con radiocirugía de las metástasis cerebrales, escenario en el cual la fusión de imágenes con la RM cobra especial relevancia.