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Proceso de acreditación por la agencia de calidad sanitaria andaluza (ACSA) de una unidad de medicina nuclear (UMN)

Discusión

Una vez analizados todos los estándares por los evaluadores externos, hubo una relación de estándares obligatorios que no se cumplieron, por lo que nos fue concedido un plazo de 6 meses para superarlos. Se establecieron acciones correctoras destinadas al cumplimiento de estos estándares:

  • No se habían realizado evaluaciones periódicas de la calidad de la cumplimentación del Consentimiento Informado.
  • Aunque los informes y placas se integraban en la Historia de Salud hospitalaria, no se adjuntaba el Consentimiento Informado firmado ni la historia propia de la UMN en la Historia de Salud general del paciente.
  • No existía correlación entre el número asignado en Medicina Nuclear y el número de Historia de Salud general del paciente en los pacientes ingresados.
  • La estructura de la secretaría de la UMN no garantizaba el acceso restringido a los documentos con información clínica y personal de pacientes. No se cumplía la confidencialidad.
  • No existía cultura de seguridad entre los profesionales y ni tampoco se disponía de una herramienta que nos ayudara a identificar, valorar y subsanar los riesgos potenciales que surgieran en la unidad. La UMN no tenía desarrollada una metodología contrastada para la gestión del riesgo (mapa de riesgo, matriz de riesgo, AMFE, etc.).

Una vez recibido el informe del resultado de la evaluación, la UMN analizó las propuestas especificadas por los evaluadores del ACSA. Esto nos llevó a modificar y mejorar nuestra labor cotidiana mediante la incorporación de las propuestas a los protocolos normalizados de trabajo de la unidad, entre ellos:

  • Evaluación periódica de la cumplimentación correcta de los consentimientos informados mediante auditorias anuales.
  • Integración en la Historia de Salud general del paciente.
  • Informatización del registro de entradas de los pacientes.
  • Reforma de la Unidad de Atención al Usuario para garantizar el acceso restringido de los documentos y formación de la
  • Unidad en Protección de datos de la LOPD.
  • Inicio de un sistema de vigilancia para identificar el riesgo e implantación consecuente de un sistema de cultura de seguridad del paciente, junto con un sistema de notificación de eventos adversos.

Una vez incorporadas todas las propuestas, se consiguió superar el cumplimiento del 70% de los estándares.

Tabla 4.. Resultados del cumplimiento de estándares en la Unidad de Medicina Nuclear del Hospital Punta de Europa.

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La obtención de la acreditación de la UMN es un proceso dinámico y de autoevaluación, de forma que a los 2 y 4 años de otorgada la acreditación se realiza la evaluación del seguimiento, donde debe verificarse el cumplimiento de todos los estándares obligatorios. El desempeño debe mantenerse en el tiempo, al igual que la actualización y cumplimento de las áreas de mejora y de los indicadores de actividad y procesos asistenciales.