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Rabdomiolisis detectada mediante centellograma óseo

Historia clínica

Se trata de una paciente de sexo femenino, de 32 años, con trastorno psiquiátrico de tipo bipolar de 12 años de evolución, compensada y trabajando, medicada con pipotiazina palmitato 100 mg intramuscular en dosis mensual, valproato sódico 500 mg/día y aripiprazol 10 mg/día vía oral. Consulta en servicio de emergencia por fiebre de 10 días de evolución de 39-40°C acompañada de gran astenia, vómitos y diarreas. Relata además presencia de orinas turbias. Tres días previo al ingreso, agrega disminución de fuerzas en extremidades a predomino de miembros inferiores.

En el examen clínico la pacientes se encontraba vigil, pero confusa, temperatura axilar de 39°C, con hemodinamia estable. En lo respiratorio, eupneica sin estertores pulmonares. El examen cardiovascular reveló una taquicardia de 116 latidos por minuto. El examen abdominal y de fosas lumbares fue normal, así como en lo ginecológico. Desde el punto de vista neurológico no se encontraron signos de compromiso meníngeo ni reflejos patológicos, con pares craneales normales.

Los parámetros hematológicos y bioquímicos al ingreso se ubicaron en los siguientes valores:

  • Hemograma: Hemoglobina 13,9 gr/dL; hematocrito 40,2%; glóbulos rojos 4.680.000/mL; leucocitos 24.000/dL; plaquetas 339.000/dL.
  • Velocidad de eritrosedimentación 108 (normal 5-20).
  • Fibrinemia 829 mg/dL (normal 200-400).
  • Funcional hepático: TGP 87 u/L (normal 2 – 30); TGO 367 u/L (normal 2–33).
  • Urea 1,24 gr/L (normal 0,1 -0,5), creatininemia 3,83 mg/dL (normal <1).
  • Orina: proteinuria 0,56 gr/L, hemoglobina positiva +, mioglobinuria.
  • PCR 255 mg/L (normal 0-3).
  • Ionograma: Na 130 mEq/L; K 3,3 mEq/L; Ca 1 mmol/L (normal 1,10–1,30).
  • Urocultivos y hemocultivos seriados negativos.
  • Examen de líquido cefalorraquídeo: disociación albumino citológica.
  • Serología negativa para hepatitis, citomegalovirus, herpes, toxoplasmosis, leptopirosis, VDRL y HIV.
  • Examen coproparasitario negativo.

La radiografía de tórax y la tomografía computada (TC) de cráneo, tórax y abdomen fueron normales.

El diagnóstico inicial es de probable sepsis sin foco evidente, por lo cual se comienza tratamiento con antibióticos por vía endovenosa durante 5 días. Sin embargo, dada la usencia de mejoría clínica, los datos de laboratorio y al agregar una cuadriparesia proximal con mayor compromiso de miembros inferiores, se plantea síndrome de Guillain-Barré, por lo cual se suspenden los antibióticos y se inicia tratamiento con inmunoglobulinas. En la evolución aparece dolor lumbar lo que lleva a pensar en una espóndilodiscitis, solicitándose un centellograma óseo (fig. 1).

Figura 1.
Figura 1. Centellograma óseo de cuerpo entero con 99mTc-metilen-difosfonato (MDP), vista anterior (izquierda) y posterior (derecha). Se observa extensa y marcada captación anormal del 99mTc-MDP en grupos musculares de tronco y proximales de los 4 miembros. Además, existe hipercaptación renal bilateral que supera la intensidad habitual en la gamagrafía ósea.

El hallazgo centellogáfico es compatible con el diagnóstico de rabdomiolisis, presentando hipercaptación renal probablemente secundaria a la sobrecarga de mioglobina. El diagnóstico se confirma con determinación de CPK total > 20.000 u/L (VN 20 -167). Dada la insuficiencia renal aguda, la presencia de mioglobinuria, las cifras de CPK y la imagenología de rabdomiolisis, se plantea síndrome neuroléptico maligno (SNM) por interacción medicamentosa. Se realiza tratamiento en base a diuréticos, hidratación y corrección de las alteraciones iónicas, sumada al retiro de neurolépticos; con buena respuesta al mismo, es dada de alta 12 días después con una CPK total de 199 u/l.

Un año más tarde la paciente se encuentra clínicamente bien y el médico tratante solicita un centellograma óseo de control que resulta prácticamente normal (fig. 2).

Figura 2.
Figura 2. Centellograma óseo realizado un año después del ingreso. En la espina ilíaca izquierda existe una pequeña área lesional de dudosa interpretación, no relacionada con antecedentes conocidos. La captación muscular ha desaparecido completamente.