Discussão
O presente estudo demonstra a possibilidade de coregistro e ajuste elástico ou inelástico de imagens com o uso de programas computacionais de acesso livre, como o SPM. O código desenvolvido permite que, a partir de imagens SPECT/CT ou PET/CT sequenciais coregistradas, se apliquem cálculos matriciais para obtenção de imagens paramétricas de atividade acumulada e de dose de radiação absorvida. A possibilidade de leitura destas imagens em formato DICOM favorece a incorporação desta metodologia na prática clínica.
As doses nas estruturas analisadas encontradas nos estudos diagnósticos com 68Ga-DOTATATE e na terapia com 177Lu-DOTATATE foram condizentes com os dados de literatura científica ajustados para dose por atividade administrada (Gy/MBq)(10,11). Dentre os pacientes tratados com 177Lu, dois casos em que as imagens foram adquiridas em intervalos inferiores a 24 horas apresentaram estimativas de dose renal e esplênica muito elevadas, o que reforça a necessidade de imagens tardias (10 dias nos demais 3 pacientes) para adequado ajuste da meia-vida efetiva.
O cálculo dosimétrico em Medicina Nuclear e seu emprego para planejamento terapêutico é uma prática de exceção no Brasil e no mundo. Mesmo nos poucos casos em que é realizado, o planejamento terapêutico dosimétrico é limitado. Estudos clínicos baseados em dosimetria de tumores que estabeleçam o método de cálculo e dose de radiação adequada para erradicação de alvos tumorais são raros(12). A aplicação mais definida da dosimetria no planejamento em nosso meio é a redução do risco de radiotoxicidade, sendo o órgão crítico definido de acordo com o radiofármaco (ex.: medula óssea para o 131I-NaI e rins para o 177Lu-DOTATATO). O protocolo desenvolvido por Benua e Leeper na década de 60 para limitar a dose na medula óssea (< 2 Gy) e a atividade retida pelo pulmão (< 80-120 mCi em 48 h) durante a radioiodoterapia do carcinoma diferenciado de tireoide(13,14,15,16), também chamado de “Protocolo de Atividade Máxima Segura”, prossegue como uma das poucas situações em que a dosimetria é aplicada no planejamento terapêutico. Ressalta-se que este protocolo não leva em consideração a massa, volume e concentração do radioiodo em tumores, não se propondo a determinar a dose nestes tecidos.
A maioria das justificativas para o número reduzido de planejamentos terapêuticos em Medicina Nuclear encontra-se vinculada aos fatores históricos da própria terapia com radiofármacos, estabelecida em bases empíricas, bem como às dificuldades de implantação de protocolos dosimétricos na rotina clínica, devido à complexidade no processo e falta de métodos padronizados. Apesar das justificativas serem válidas, o estabelecimento de ferramentas dosimétricas traz a possibilidade de melhor padronização das atividades de radioisótopos administradas com base na dose absorvida e resposta biológica pretendida, que não deveria ser negligenciada.
Além do desenvolvimento de protocolos de dosimetria clínica de menor custo e de fácil implantação, a aplicação clínica da dosimetria depende da comprovação de seus benefícios como ferramenta de planejamento terapêutico, isto sendo obtido por estudos que investiguem se o conhecimento da dose de radiação tumoral ou em órgãos críticos se traduz em melhor prognóstico e qualidade de vida dos pacientes.
O presente trabalho mostra que é possível o desenvolvimento de ferramentas práticas de dosimetria por voxel. A implantação clínica da dosimetria interna poderá vir a aprimorar o planejamento individualizado de terapia com radionuclídeos, com a indicação de atividades para controle tumoral mais efetivo e com menor radiotoxicidade.
