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Gammagrafía ósea en 3 fases en un paciente con Síndrome de Dolor Regional Complejo en miembro inferior secundario a apendicectomía: una forma de presentación inusual

Descripción del caso

Varón de 47 años, fumador de 10 paquetes/año, enolismo moderado e hiperuricemia con episodios de monoartritis de tobillo de etiología gotosa entre sus antecedentes personales. Presentaba un cuadro clínico agudo caracterizado en dolor e inflamación del tobillo derecho. Fue intervenido quirúrgicamente mediante apendicectomía laparoscópica la semana previa, tras sufrir un episodio de apendicitis aguda no complicada. Ante la sospecha de crisis gotosa aguda secundaria al trauma de la cirugía, se inició tratamiento con colchicina. El paciente presentó mala evolución y escasa respuesta al tratamiento, con empeoramiento del dolor, impotencia funcional, fisuras dérmicas y exudado seroso. A la exploración general, destacaba marcha claudicante con apoyo ortésico e insuficiencia venosa superficial en ambas extremidades inferiores. A nivel del miembro inferior derecho, se apreciaba importante aumento de volumen del pie y pierna hasta tercio proximal, eritema de antepie y tobillo con aumento de temperatura local asociada y dedos fríos. La palpación era muy dolorosa (8/10 en la escala numérica de percepción del dolor), de consistencia empastada y fóvea positivo. 

Figura 1
Figura 1 Gammagrafía con 814 MBq de 99mTc-hidroxi-difosfonatos en 3 fases: se aprecian signos de hiperemia vascular e hipercaptación del radiotrazador en rodilla y retropié derecho, compatible con proceso inflamatorio (a, fase vascular y b, fase tisular). Depósito difuso del trazador en rodilla, extremo distal de la tibia, astrágalo y calcáneo, compatibles con remodelación ósea activa en relación con Síndrome de Dolor Regional Complejo (c, fase ósea).

Se planteó diagnostico diferencial entre monoartritis gotosa aguda complicada (con resistencia farmacológica) y trombosis venosa profunda (TVP), dados los antecedentes personales del paciente y estado de reposo post-cirugía.

La ecografía-doppler de miembros inferiores descartó trombosis venosa profunda (TVP) como causa del cuadro y la resonancia magnética nuclear mostró edema de partes blandas difuso en tercio distal de la extremidad inferior derecha y pequeña cantidad de líquido libre a nivel de la articulación tibioperoneo-astragalina y sub-astragalina, de significado incierto. 

El estudio se completó con la realización de una gammagrafía ósea con  814 MBq de99mTc-hidroxi-difosfonato en 3 fases, mediante protocolo de adquisición de imágenes del pool vascular de los miembros inferiores distales en proyección anterior-posterior inicialmente, seguidas de imágenes planares precoces de miembros inferiores a los 10 minutos tras la inyección del radiotrazador en proyección anterior-posterior y por último, imágenes planares tardías de cuerpo completo y laterales de rodillas y pies a las 2 horas postinyección. Se evidenciaron signos de hiperemia e hipercaptación del radiotrazador en rodilla y retropié derecho, compatible con proceso inflamatorio [fase vascular Fig.a) y tisular Fig.b)], así como depósito difuso del trazador en rodilla, extremo distal de la tibia, astrágalo y calcáneo, compatibles con remodelación ósea activa en relación con Síndrome de Dolor Regional Complejo [fase ósea Fig.c)]. Al alta, fue derivado a Reumatología y actualmente se encuentra en tratamiento con prednisona 5mg/24horas, etoricoxib 90mg/24horas, gabapentina 300mg/8horas, ácido alendrónico 70 mg/semanalmente y terapia rehabilitadora-ocupacional, con evolución paulatinamente favorable.