Discusión
La medición de la FR, es decir la determinación de los rangos de captación de DMSA izquierda/derecha es un cálculo simple y una de las mediciones cuantitativas en medicina nuclear más fáciles de realizar y ampliamente utilizada(1). Permite obtener una aproximación cuantitativa de la cantidad de parénquima renal funcionante existente y evaluar el aporte de cada riñón al total de la función, lo que se utiliza clínicamente para detectar deterioro en la FRR. Una caída en la FR en el seguimiento de pacientes puede determinar diferentes conductas terapéuticas, por ejemplo nefrectomía versus reparación quirúrgica, o realizar o no una derivación urinaria, de tal manera que si una diferencia en la FRR es catalogada de significativa, esto puede tener un impacto clínico importante. Algunas instituciones establecen una variación de 5% y otras de 10% en estudios secuenciales como límite para considerar un cambio de relevancia clínica(6), pero no hay evidencia hasta el momento sobre qué porcentaje resultaría verdaderamente significativo.
En la literatura es frecuente encontrar evaluaciones de la FRR con el renograma dinámico (DTPA, MAG-3, EC), reportándose una muy buena reproducibilidad salvo en casos de insuficiencia renal, en que la aplicación o no de la sustracción de fondo hace una diferencia(7).
La estimación de la FRR debería ser reproducible y estandarizado dentro y entre instituciones, lo que permitiría un adecuado seguimiento de los pacientes así como estudios comparativos(7,8). Para realizar este cálculo existen distintos métodos, dependiendo del software proporcionado por los diferentes fabricantes de equipos de medicina nuclear y según la experiencia de cada centro. Es necesario definir regiones de interés para cada riñón, pero no existe consenso acerca de la necesidad de sustracción de fondo o la morfología y ubicación de éstas(2).
El objetivo de la sustracción de fondo es eliminar de la ecuación la actividad extrarrenal, cuya presencia podría teóricamente influir en el cálculo de aporte funcional relativo. La corrección de fondo más adecuada es utilizando un área perrirrenal que incluya la actividad alrededor de todo el riñón: hígado, intestino, bazo y espacio vascular, en vez de tomar en cuanta solamente de una región como es el caso al utilizar áreas subrrenal, suprarrenal, medial o lateral. Se plantea que, salvo en pacientes con insuficiencia renal, la relación entre actividad renal y fondo es muy favorable en el CR-DMSA, por lo que no sería necesaria una sustracción. En el último Consenso en Cintigrafía Cortical(2) no hubo acuerdo entre los expertos respecto a introducir en el cálculo la sustracción de fondo: sólo el 59% aplicaba la corrección, recomendando algoritmos que usen la actividad perirrenal en cualquier ubicación.
Existen en el mercado diferentes tipos de software para realizar el cálculo de FRR. En el equipo con que contamos en nuestra unidad, es necesario dibujar las regiones de interés en forma manual, lo que implica un mayor tiempo de procesamiento. Por otra parte, algunas veces resulta complejo dibujar áreas de interés, como es el caso de niños muy pequeños donde el área perirrenal puede llegar a sobrepasar el límite del cuerpo.
En la revisión de nuestra población, predominantemente pediátrica, no encontramos diferencias significativas en el cálculo hecho con o sin sustracción. Sólo cuando se realizó la comparación de cada riñón consigo mismo se observó una diferencia significativa entre el valor calculado con y sin sustracción, siendo menor el valor de riñón derecho cuando se corrige por actividad de fondo. Sin embargo, la relevancia de este cambio (menor de 1%) no parecería tener impacto en la toma de decisiones clínicas. Efectivamente, en el seguimiento de estos pacientes se considera en general significativo un cambio en la FRR de entre 5 a 10 puntos, aunque no existe tampoco consenso al respecto(6).
Una explicación posible al menor valor obtenido en riñones derechos al practicar la sustracción es que estaría reflejando la influencia del contenido vascular hepático en el cálculo, especialmente en casos de hepatomegalia y/o insuficiencia renal. En nuestra serie, solamente un paciente presentaba insuficiencia renal y en él se encontró una FFR 8 puntos menor en el riñón derecho cuando se realizó el cálculo con sustracción de fondo (la mayor diferencia registrada), lo que estaría de acuerdo con lo descrito en la literatura.
Es habitual que muchos de los pacientes estudiados con CR-DMSA se sometan a un nuevo procedimiento de control, lo que resalta la importancia de que los exámenes sean realizados bajo las mismas condiciones y, especialmente, que los cálculos aplicados sean reproducibles y comparables. Sería importante lograr una estandarización de los procedimientos de medicina nuclear en general para permitir una comparación entre nuestras poblaciones.
