Crisis carcinoide tras el tratamiento de tumores neuroendocrinos con [177Lu] Lu-oxodotreotida: Un caso clínico

Resumen

La crisis carcinoide es una reacción adversa poco frecuente pero severa, con una incidencia estimada del 1-2%, desencadenada por la liberación de péptidos vasoactivos que exceden la capacidad de metabolización hepática. Clínicamente se caracteriza por inestabilidad hemodinámica, broncoespasmo y enrojecimiento facial.

Presentamos el caso de un varón de 75 años, que desarrolla una crisis carcinoide tras la administración de la primera dosis de [¹⁷⁷Lu] Lu-oxodotreotida para el tratamiento de tumor neuroendócrino (TNE).

A pesar de la baja incidencia de reacciones adversas asociadas a radiofármacos y la descripción en ficha técnica de la crisis carcinoide de [¹⁷⁷Lu] Lu-oxodotreotida como poco frecuente, su potencial gravedad junto con su reciente comercialización hace que su notificación al sistema de farmacovigilancia sea de vital importancia para la seguridad del paciente. La detección y vigilancia temprana de los síntomas y signos es esencial para su intervención terapéutica.

Palabras clave: Tumores neuroendocrinos; Síndrome Carcinoide Maligno; Radiofármacos.

Introducción

La crisis carcinoide es una manifestación poco frecuente, con una incidencia estimada del 1-2%^(1,2) aunque potencialmente mortal en pacientes con tumores neuroendocrinos (TNE)⁽²⁾. Se caracteriza por la inestabilidad hemodinámica y puede acompañarse de los síntomas clásicos del síndrome carcinoide como el broncoespasmo y el enrojecimiento o rubor facial (“flushing”)^(2,3). Se cree que está causada por la liberación masiva de péptidos vasoactivos (bradicinina, histamina, etc.)^(4,5). En condiciones normales estos péptidos se metabolizan en el hígado; sin embargo, en presencia de metástasis hepáticas, puede sobrepasarse su capacidad de metabolización y liberarse directamente a la circulación sanguínea, provocando la crisis carcinoide. Habitualmente esta crisis se desencadena tras una estimulación mecánica del tumor, quimioterapia, estrés o radiofármacos⁽⁵⁾.

[¹⁷⁷Lu] Lu-oxodotreotida es un radiofármaco emisor β negativo indicado para el tratamiento de TNE gastro-entero-pancreáticos bien diferenciados, positivos al receptor de somatostatina. Su mecanismo de acción se debe a su alta afinidad por los receptores de somatostatina (SSTR2), sobreexpresados en estas neoplasias^(2,6). La posología habitual para el tratamiento de TNE con [¹⁷⁷Lu] Lu-oxodotreotida consta de 4 dosis intravenosas de 7400 MBq (200 mCi), administradas a intervalos de 8 semanas (±1 semana)^(2,6).

Caso Clínico

Paciente varón de 75 años, autoválido, exfumador, con historia de síndrome de apneas-hipoapneas del sueño, de grado severo. Portador de mutación familiar en el gen KCNH2 en heterocigosis, asintomático. Antecedente de tumor prostático intervenido en 2016, sin tratamiento adyuvante. Portador de tumor carcinoide atípico manejado mediante lobectomía y linfadenectomía en 2020 (Estadio pT4N0 IIIA y ki-67 5%). Pancreatectomía corpocaudal y colecistectomía por TNE de páncreas, bien diferenciado (ki-67<1%), en 2023, sin tratamiento adyuvante. Recaída hepática y ósea en 2024. Desarrolla un tumor neuroendocrino pancreático G2 estadio IV funcionante ki-67 7%. Se realiza un PET-TC con [¹⁸F] FDG sin avidez de captación (julio 2024), y en febrero de 2025 un TAC tórax-abdomen-pelvis refleja un incremento del tamaño (en torno al 50%) de las metástasis hepáticas y esplénicas con respecto a noviembre 2024. En marzo de 2025 el paciente se somete a un estudio PET-TC con [⁶⁸Ga] Ga-edotreótida que refleja sobreexpresión de SSTR2 en las lesiones, considerándose candidato para tratamiento con [¹⁷⁷Lu] Lu-oxodotreotida. En la analítica previa al tratamiento, presenta parámetros bioquímicos y hematológicos dentro de la normalidad, tal como se exige en ficha técnica⁽⁶⁾. Recibe tratamiento con octreótido desde julio 2024 y comienza con [¹⁷⁷Lu] Lu-oxodotreotida.

En mayo de 2025 recibe la primera dosis de [¹⁷⁷Lu] Lu-oxodotreotida, 7400 MBq (200 mCi). A las 20 horas de la infusión, el paciente presenta enrojecimiento cérvico-facial. A la exploración se encuentra asintomático, sin otra clínica relevante. El cuadro clínico fue refractario a dosis repetidas de dexclorfeniramina e hidrocortisona intravenosa. Transcurridas 3,5 horas se administran otros 80 mg de hidrocortisona intravenosa al no presentar respuesta al tratamiento con las anteriores medidas. 

Posteriormente, desarrolla insuficiencia respiratoria (saturación de oxígeno <90%, necesidad de aporte con gafas nasales), expectoración rosada, hipertensión arterial (presión arterial sistólica de 180mmHg), enrojecimiento y edema. La radiografía de tórax muestra un patrón intersticial difuso a predominio en pulmón derecho. El electrocardiograma no presenta alteraciones agudas en la repolarización. 

Ante la sospecha de hemorragia alveolar y posible valvulopatía tricúspidea aguda con insuficiencia cardiaca congestiva secundaria a síndrome carcinoide, se solicita una angio-TC y ecocardiograma, objetivándose insuficiencia tricúspidea leve. Se inicia perfusión de nitroglicerina y furosemida junto con somatostatina como control sintomático del síndrome carcinoide.

El paciente recibe el diagnóstico de edema agudo de pulmón, siendo trasladado a la Unidad Coronaria para ventilación mecánica no invasiva. Durante el ingreso presenta fiebre sin foco, sospechosa de infección nosocomial. Tras la persistencia de la fiebre, se escala a meropenem. 

Transcurridos siete días presenta excelente evolución, lo que permite retirar el tratamiento descrito. Se traslada a planta de hospitalización convencional con una perfusión de octreótido, que se sustituye por la dosis habitual de lanreótido 120 mg subcutánea. Tras buena evolución clínica y ausencia de aislamientos microbiológicos, se procede al alta. El paciente completa los cuatro ciclos de tratamiento sin mayores incidencias; sin embargo, fue necesaria una reducción de dosis a 3700 MBq (100 mCi) en los ciclos posteriores.

El diagnóstico final es de crisis carcinoide con edema agudo de pulmón e insuficiencia tricúspidea leve como reacción adversa a [¹⁷⁷Lu] Lu-oxodotreotida, lo que fue comunicado al Sistema Español de Farmacovigilancia a través de NotificaRAM.

Discusión

La crisis carcinoide, a pesar de su baja incidencia, puede ser considerada como uno de los efectos adversos más graves durante el tratamiento de TNE. Por ello, es necesario establecer un protocolo de actuación. Tras el episodio, se ajusta la posología a 3700 MBq (100 mCi) cada 8 semanas, manteniendo el ciclo total de 4 dosis⁽⁶⁾. Para las siguientes dosis, se instaura un protocolo en caso de reaparición desíntomas, basado en dexclorfeniramina 5-10 mg intravenosa en infusión lenta manteniendo 5 mg/6h intravenosa y ranitidina 50 mg intravenosa en infusión lenta, manteniendo 50 mg/6-8h intravenosa. En caso de broncoespasmo, se indica hidrocortisona y beclometasona o budesonida en asociación con bromuro de ipratropio.

Aunque el octreótido es uno de los tratamientos más ampliamente utilizados en la resolución de la crisis carcinoide, la falta de robustez en los ensayos clínicos realizados impide, hasta la fecha, establecer guías de práctica clínica con suficiente evidencia científica^(4,7). En una revisión bibliográfica realizada en 2024, Sozio S y col. destacan la presencia de metástasis hepáticas, carga tumoral significativa y la localización del tumor en el intestino medio como principales factores de riesgo en la aparición de la crisis carcinoide⁽²⁾. En nuestro caso, a pesar de que los parámetros hematológicos y bioquímicos cumplían el criterio de la ficha técnica para la administración de [¹⁷⁷Lu] Lu-oxodotreotida⁽⁶⁾, la presencia de metástasis hepáticas—documentadas en las pruebas de diagnóstico por imagen—pueden haber sido el factor desencadenante de la reacción adversa.

Conclusión

Pese a la baja incidencia general de reacciones adversas con radiofármacos⁽⁸⁾ y la descripción en ficha técnica del [¹⁷⁷Lu] Lu-oxodotreotida de la crisis carcinoide como poco frecuente⁽⁶⁾, su potencial gravedad junto con su reciente comercialización, hace que su comunicación resulte de vital importancia para la seguridad de los pacientes. La identificación precoz de los síntomas y la disponibilidad de protocolos precisos de actuación son cruciales para una exitosa intervención terapéutica⁽²⁾.

Referencias

1. Mohindroo C, Ramirez RA. Management of peptide receptor radionuclide therapy toxicities in neuroendocrine neoplasm patients. Curr Treat Options Oncol 2026; 27:6.
2. Sozio SJ, Raynor W, Becker MC, et al. Carcinoid crisis in Lutetium-177-Dotatate therapy of neuroendocrine tumors: an overview of pathophysiology, risk factors, recognition, and treatment. EJNMMI Rep. 2024;8:29.
3. Kuhnly N, Coviello JS, Kobza CA, et al. Carcinoid heart disease. J Adv Pract Oncol 2024;15:378-86.
4. Maxwell JE, Naraev B, Halperin DM, et al. Shifting paradigms in the pathophysiology and treatment of carcinoid crisis. Ann Surg Oncol 2022;29:3072-84.
5. Bardasi C, Benatti S, Luppi G, et al. Carcinoid crisis: A misunderstood and unrecognized oncological emergency. Cancers (Basel) 2022;14:662.
6. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). CIMA: Ficha técnica Lutathera 370 MBq/ml solución para perfusión [Internet]. Madrid: AEMPS; 2018 [citado 5 Feb 2026]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1171226001/P_1171226001.html
7. Hack M, Bhamidipati CM. Management of carcinoid heart disease. Curr Probl Cancer 2024;52:101128.
8. Pérez-Iruela JA, Pastor-Fructuoso P, De Gracia-Rodríguez C, et al. Adverse reactions to radiopharmaceuticals. Farm Hosp 2021;45:142-9.