Mucositis orofaríngea y esofágica: una complicación infrecuente postratamiento ablativo con ¹³¹I

Resumen

El tratamiento ablativo con radioyodo (TARY) consiste en la administración de yoduro sódico (¹³¹INa) vía oral con el fin de irradiar de forma selectiva el tejido remanente tiroideo en pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) tras la tiroidectomía quirúrgica o recidiva tumoral. Presentamos el caso de una mujer de 61 años intervenida de un carcinoma papilar de tiroides, variante folicular, mediante tiroidectomía total y linfadenectomía que es remitida para tratamiento ablativo con ¹³¹INa tras la administración de TSH recombinante. Seis días después de la administración del ¹³¹INa la paciente comenzó con un cuadro de dificultad para la deglución, dolor orofaríngeo y esofágico, acompañados de eritema y lesiones ulcerosas a dichos niveles, creando un cuadro sugerente de hipersensibilidad tipo I.

Abstract

Ablation treatment with radioiodine (TARY) consists of oral administration of sodium iodide (¹³¹INa) in order to selectively irradiate the remaining thyroid tissue in patients with differentiated thyroid carcinoma (DTC) after surgical thyroidectomy or tumor recurrence. We present a case of a 61-year-old woman who underwent treatment for papillary carcinoma of the thyroid, follicular variant, using total thyroidectomy and lymphadenectomy, who was referred for an ablative dose of ¹³¹INa after the administration of recombinant TSH. Six days after the administration of ¹³¹INa, the patient began with a picture of difficulty in swallowing, oropharyngeal and esophageal pain, accompanied by erythema and ulcerative lesions at those levels, composing a pattern suggestive of type I hypersensitivity.

Introducción

El tratamiento ablativo con radioyodo (TARY) consiste en la administración de yoduro sódico (¹³¹INa) con el fin de irradiar de forma selectiva el tejido remanente tiroideo en pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) tras la tiroidectomía quirúrgica, en la recidiva del mismo o en casos donde el tumor sea irresecable como técnica de elección. Distintos estudios a lo largo de los años avalan la eficacia del TARY en la reducción de la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con CDT^(1,2,3). El TARY ha demostrado ser una técnica segura, generalmente bien tolerada cuando la actividad de las dosis prescritas y las debidas precauciones intrínsecas al procedimiento son tenidas en cuenta, sin embargo puede presentar algunos efectos secundarios tanto a corto, medio o largo plazo⁽¹⁾. Uno de ellos es la mucositis, definida como la irritación o inflamación de las membranas mucosas, afectando particularmente a las mucosas oral y anal, aunque puede aparecer a lo largo de todo el tracto gastrointestinal. La mucositis es causada por la destrucción de las celulas proliferativas que se encuentran en la base del epitelio escamoso de la mucosa digestiva o en las criptas intestinales⁽⁴⁾.

Descripción del caso

Paciente mujer de 61 años intervenida de un carcinoma papilar de tiroides, variante folicular, mediante tiroidectomía total y linfadenectomía que es remitida al Servicio de Medicina Nuclear para tratamiento ablativo con una dosis de 5550 MBq (150 mCi) de ¹³¹INa tras la administración de TSH recombinante. La paciente continuó únicamente tratamiento con levotiroxina 100 mg/día así como fluoxetina 20 mg, y no refiere haber presentado nunca alguna reacción adversa medicamentosa (RAM). Durante el ingreso, precisó únicamente de paracetamol y metoclopramida. Las medidas de actividad (monitor de detección RAM/ION) realizadas por el Departamento de Radioprotección se hallaron en el rango de la normalidad (Tabla I).

El día del alta se realizó un rastreo de control obteniéndose imágenes planares de cuerpo entero anterior y posterior, junto a SPECT-CT, en las que se observó captación a nivel del lecho de la tiroidectomía, en región cervical, en región submentoniana derecha de menor intensidad, así como captación fisiológica en glándulas salivales, estómago, intestino y vejiga por eliminación del trazador. Seis días después de la administración, la paciente comenzó un cuadro de dificultad para la deglución, dolor orofaríngeo y esofágico, acompañados de eritema y lesiones ulcerosas a dichos niveles. El cuadro requirió tratamiento con corticoides y antifúngicos, resolviéndose a los tres meses del inicio. 

Discusión

Los principales efectos adversos del TARY a corto plazo suelen ser de origen gastrointestinal: náuseas, vómitos o dolor abdominal, apareciendo habitualmente durante las primeras 36h^(2,5). También son frecuentes la xerostomía y la inflamación de las glándulas salivales, si bien suele ocurrir de forma más tardía^(2,5). Diversos estudios^(2,5) han demostrado una correlación estadísticamente significativa entre la dosis administrada en valor absoluto, la dosis por kilogramo de peso y la probabilidad de presentar sintomatología gastrointestinal. Aunque se trata de una reacción muy inusual y la literatura publicada al respecto es escasa, se han descrito algunos casos de mucositis orofaríngea tras la administración de altas dosis de ¹³¹INa; así pues Mandel y cols⁽⁶⁾ relatan el caso de un paciente que recibió una dosis de ablativa de 6400 MBq de ¹³¹INa y 7 días después presentó un episodio de estomatitis severa dolorosa. Dahllöf y cols⁽⁷⁾ describen una situación similar en un paciente pediátrico que recibió una dosis de 3700 MBq de ¹³¹I-iobenguano.

En el caso que describimos cabe la posibilidad de que se tratara de una respuesta de la mucosa a la radiación recibida, debido a que el ¹³¹INa tiene tendencia a acumularse en las glándulas salivales y ser posteriormente secretado a la cavidad oral y faringe, y por tanto llegar al esófago por deglución. Los tratamientos propuestos consisten en el uso del elixir bucal de dexametasona, lidocaina, difenilhidramina e hidróxidos de aluminio y magnesio⁽⁸⁾. La secuencia cronológica y la ausencia de otros elementos que pudieran justificar la aparición del cuadro parecen indicar que podría tratarse de mucositis rádica inducida por ¹³¹I. Creemos que la posibilidad de presentar este cuadro, especialmente en pacientes que han recibido dosis elevadas, debe ser tenida en cuenta por los médicos especialistas en Medicina Nuclear para prevenir y tratar de forma precoz las complicaciones que puedan derivarse del mismo.

Referencias

1. Luster M, Clarke SE, Dietlein M et al. Guidelines for radioiodine therapy of differentiated thyroid cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008; 35:1941-59.
2. Kita T, Yokoyama K, Higuchi T et al. Multifactorial analysis on the short-term side effects occurring within 96 hours after radioiodine-131 therapy for differentiated thyroid carcinoma. Ann Nucl Med 2004; 18:345-9.
3. Lu L, Shan F, Li W, Lu H. Short-term side effects after radioiodine treatment in patients with differentiated thyroid cancer. Biomed Res Int 2016; 2016:4376720.
4. Sausville EA, Longo DL. Principles of Cancer Treatment. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2015.
5. Ficha técnica Yoduro (131-I) de sodio GE Healthcare. GE Healthcare Bio-Sciences S. A. U. C/ Gobelas, 35-37, La Florida. 28023 Madrid. España. 07/2013.
6. Mandel SJ, Mandel L. Radioactive iodine and the salivary glands. Thyroid 2003; 13:265-71.
7. Dahllöf G, Borgström P, Lundell G et al. Severe oral mucositis after therapeutic administration of [131I]MIBG in a child with neuroblastoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92:420-3.
8. Pashnehsaz M, Takavar A, Izadyar S et al. Gastrointestinal side effects of the radioiodine therapy for the patients with differentiated thyroid carcinoma two days after prescription. World J Nucl Med 2016; 15:173-8.