Atividades de radioisótopos administradas em medicina nuclear e proposta de nível de referência em diagnóstico (DRL) para pacientes adultos e pediátricos no Brasil

Jose Willegaignon1, Luis Felipe Braga2, Marcelo T. Sapienza3, George Barberio Coura Filho2, Marissa Cardona4, Carlos Eduardo R. Alves4, Ricardo F. Gutterres4, Carlos Alberto Buchpiguel3.1 - 1. Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, SP, Brasil. 2. Departamento de Radiologia e Oncologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, SP, Brasil..2 - Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, SP, Brasil..3 - 1. Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, SP, Brasil. 2. Departamento de Radiologia e Oncologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, SP, Brasil..4 - Comissão Nacional de Energia Nuclear, Rio de Janeiro, RJ, Brasil..

Abstract

Resumo Objetivo: Elaborar níveis de referência em diagnóstico (DRL) para a área de Medicina Nuclear baseado nos tipos de exames, atividades administradas e parque de equipamentos de imagem disponíveis no cenário brasileiro. Metodologia: Formulários foram enviados a todos os Serviços de Medicina Nuclear (SMNs) existentes no Brasil visando obter os tipos de exames, as atividades administradas, equipamentos de imagem e as regras para os ajustes de atividades de acordo com a idade e peso corpóreo dos pacientes. Como proposta inicial de DRL, considerou-se o percentil 75 (P75) das atividades utilizadas em cada tipo de exame para pacientes adultos com fatores de correção para pacientes pediátricos. Resultados: Dos 432 SMNs ativos no Brasil, 107 (25%) aceitaram participar deste projeto. O estudo conseguiu englobar um total de 50% de todos os SMNs existentes na região Centro Oeste, seguidos por 29% no Sul, 23% no Sudeste, 17% no Nordeste e 4% na região Norte. Dentre os 64 exames analisados, as cintilografias óssea, renal estática, renal dinâmica e paratireoides são oferecidos em mais de 85% dos SMNs analisados. As atividades administradas para um mesmo tipo de exame foram consideradas bastante heterogêneas, alcançando valores superiores a 20 vezes entre o mínimo e o máximo praticado. Discussão e Conclusão: Observou-se uma heterogeneidade nos tipos de exames ofertados pelos SMNs e nas atividades administradas para um mesmo tipo de exame, no entanto, os valores propostos de DRL para pacientes adultos e pediátricos são compatíveis com valores de referência indicados pelas Sociedades Americana e Europeia de Medicina Nuclear. A aplicação do DRL na rotina clínica poderia contribuir substancialmente para o controle e redução das exposições, ofertando à população exames de alta tecnologia e de riscos controlados. Os ajustes de atividades a serem administradas a pacientes em exames diagnósticos deveriam levar em consideração o desempenho dos equipamentos de imagem, bem como as características físicas e necessidades clínicas de cada paciente individualmente.

Palavras-chaves: Medicina Nuclear, nível diagnóstico de referência, radioisótopos, padronização de técnicas, exposição à radiação, risco radiológico.
 

Abstract Purpose: To establish a diagnostic reference level (DRL) for Brazilian nuclear medicine based on diagnostic procedures, administered activities and locally available imaging equipments. Methods: A form was sent to all the Brazilian nuclear medicine services (NMS), in order to acquire data on the average activities administered during adult diagnostic procedures with the imaging equipment on hand, and the rules applied to adjusting these according to the patient’s age and body-mass. Percentile 75 (P75) was used in all the administered activities as a means of establishing initial DRL for adult patients, with additional correction factors for paediatric patients. Results: 107 (25%) of the 432 NMSs in Brazil agreed to participate in the project. From the 64 nuclear medicine procedures studied, bone, kidney and parathyroid scintigraphy was found to be the case in more than 85% of all the NMSs analyzed. There was large disparity among activities administered when applying the same procedures, in some cases reaching more than 20 times between the lowest and highest. Discussion and Conclusion: Variability in the available diagnostic procedures, as well as in the amount of activities administered within the same procedure, was appreciable. Nonetheless, the DRL proposed for adult and paediatric patients is compatible with reference values indicated by the American and European Societies of nuclear medicine. The routine application of DRL in the clinic could contribute substantially towards controlling and reducing radiation exposure, thereby offering high technology procedures under controlled risks.

Key-words: Nuclear medicine, diagnostic reference level, radioisotopes, standard procedures, radiation exposure, radiological risk.

Introdução

Desde a descoberta dos raios X em 1895, as radiações ionizantes têm sido amplamente utilizadas em diferentes segmentos da sociedade, principalmente nas áreas científica e médica. Estima-se que o número de exames radiológicos cresça a uma taxa anual de 10% enquanto este valor para a área de Medicina Nuclear é de 5%, crescimento marcado na última década pela introdução e difusão de exames de PET/CT(1-3). Associado a este crescimento, encontra-se um aumento significativo das exposições de pacientes e seus familiares, profissionais de saúde e meio ambiente. Uma das ferramentas úteis para o controle e redução das exposições é o estabelecimento de níveis diagnósticos de referência, conhecidos internacionalmente como DRL (Diagnostic Reference Level), o que permite padronizar as técnicas radiológicas e de medicina nuclear seguindo as recomendações da Comissão Internacional de Proteção Radiológica (ICRP)(4), Agência Internacional de Energia Atômica (IAEA)(5,6) e, ao mesmo tempo, respeitando as práticas adotadas e os recursos disponíveis no cenário regional. Contudo, não existem referências brasileiras para a área de Medicina Nuclear, o que pode favorecer a não padronização das técnicas, descontrole das exposições e incremento de riscos radiológicos associados aos procedimentos diagnósticos em Medicina Nuclear. Neste contexto, o principal objetivo deste estudo foi a elaboração de um DRL para pacientes adultos e pediátricos com base nos tipos de exames realizados, atividades administradas de radioisótopos, técnicas adotadas e parque de equipamentos de imagem disponíveis pela Medicina Nuclear no cenário brasileiro.

Materiais e Métodos

Com o apoio da Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear (SBMN), Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) e Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN), todos os 432 serviços de medicina nuclear (SMN) existentes no Brasil foram convidados para participar deste projeto de pesquisa. Foram enviados a todos os SMNs uma carta explicativa sobre o projeto e um formulário visando obter informações sobre os tipos de exames praticados em cada clínica, as atividades médias administradas de radioisótopos para cada tipo de exame realizado em pacientes adultos, os equipamentos de imagem disponíveis e as regras utilizadas para ajustar os montantes de atividades a serem administradas de acordo com a idade e o peso corpóreo dos pacientes. Os SMNs receberam o formulário junto com as remessas de radioisótopos fornecidas pelo IPEN e também via correio eletrônico enviado pela CNEN a todos os Titulares e Supervisores de Radioproteção dos SMNs. Alguns formulários também foram entregues pessoalmente para alguns SMNs pela equipe de pesquisadores. Para confirmar o recebimento da documentação pelos SMNs, responder questionamentos e aumentar o número de adesões ao projeto, boa parte dos responsáveis pelos SMNs (Médicos Nucleares e Supervisores de Radioproteção) foi contactada via telefone pelos pesquisadores.

Para a composição do formulário encaminhado aos SMNs, levou-se em consideração mais de 50 tipos de exames diagnósticos realizados com maior frequência na área de medicina nuclear, com possibilidade de inclusão de novos exames no formulário de pesquisa caso o SMN sentisse necessidade. As principais informações solicitadas no formulário foram relacionadas à localização geográfica do SMN, os tipos de exames diagnósticos oferecidos pela clínica, a quantidade média de atividade administrada aos pacientes adultos em cada tipo de exame, incluindo a identificação do tipo de radioisótopo e radiofármaco utilizado, o parque de equipamentos de imagem disponíveis e os tipos de ajustes das atividades a serem administradas de acordo com a idade e o peso corpóreo dos pacientes. Para resguardar a identidade dos SMNs, todos eles receberam um código de identificação, não sendo possível acessar as informações apresentadas pelos SMNs de forma individualizada. Tal conduta de segurança não interferiu nas análises estatísticas realizadas com as informações apresentadas pelos SMNs.

Após o recebimento dos formulários, via correio eletrônico ou convencional, todas as informações foram tabuladas em uma planilha (Excel®, Microsoft, 2007), permitindo calcular diversas variáveis estatísticas, tais como as quantidades mínima, máxima, média, desvio padrão, mediana, percentil 75 (P75) para as atividades administradas aos pacientes adultos em cada tipo de exame.

Dentre os métodos adotados internacionalmente para a elaboração de valores de referência em diagnóstico, sejam aqueles que consideram o P75 da média, do intervalo ou da máxima atividade administrada em cada exame, optou-se neste estudo por utilizar o método que considera o P75 da média das atividades administradas como proposta de DRL(7,8), entendendo que, com esta opção, 75% de todos os SMNs já estariam trabalhando dentro ou abaixo do DRL proposto, desta forma facilitando a adesão e implantação destes níveis de referência pelas sociedades de classe e órgãos governamentais, bem como evitaria dar maior peso para as atividades mais elevadas. A proposta inicial de DRL para pacientes pediátricos foi elaborada a partir dos valores de DRL para pacientes adultos, considerando fatores de redução das atividades de acordo com as recomendações da Sociedade Americana de Medicina Nuclear e Imagem Molecular (SNMMI) e Associação Européia de Medicina Nuclear e Imagem Molecular (EANMMI)(9-11) e que envolve as características de desempenho dos equipamentos de imagem e físicas dos pacientes.

Resultados I

Dentre os 432 SMNs ativos no Brasil, apenas 107 (25%) foram favoráveis à participação no projeto de pesquisa, representando 14 estados brasileiros e o Distrito Federal, que apresentou a maior taxa de resposta que foi de 81% e correspondendo a 13 dos 16 SMNs existentes na região. Este estudo conseguiu englobar um total de 50% de todos os SMNs existentes na região Centro Oeste, seguidos por 29% (Sul), 23% (Sudeste), 17% (Nordeste) e 4% (Norte). A tabela 1 apresenta a dispersão dos SMNs existentes nas diferentes regiões geográficas e estados brasileiros, bem como a taxa de adesão ao projeto de pesquisa atribuída a cada uma delas.

Tabela 1. Dispersão dos SMNs favoráveis ao projeto de pesquisa em relação ao total existente no território nacional

Região

Estado

SMNs Ativos

SMNs Respondentes

Adesão por Estado

Adesão por Região

Centro Oeste

DF

16

13

81%

50%

GO

10

5

50%

MS

9

2

22%

MT

5

0

0%

Nordeste

AL

6

0

0%

17%

BA

20

6

30%

CE

8

0

0%

MA

4

1

25%

PB

4

0

0%

PE

10

3

30%

PI

4

1

25%

RN

5

0

0%

SE

3

0

0%

Norte

AC

2

0

0%

4%

AM

5

1

20%

AP

2

0

0%

PA

9

0

0%

RO

3

0

0%

RR

1

0

0%

TO

1

0

0%

Sudeste

ES

14

1

7%

23%

MG

57

18

32%

RJ

47

6

13%

SP

119

30

25%

Sul

PR

22

7

32%

29%

RS

31

10

32%

SC

15

3

20%

Total

27

432

107

-

25%

Análises estatísticas evidenciaram que as cintilografias óssea (99mTc-MDP), renal estática (99mTc-DMSA), renal dinâmica (99mTc-DTPA) e paratireóides (99mTc-MIBI) são realizadas em mais de 85% dos SMNs analisados, com respectivas atividades médias administradas de 1.036 MBq (28 mCi), 189 MBq (5 mCi), 406 MBq (11 mCi), 708 MBq (19 mCi) e valores de DRL respectivamente propostos de 1.110 MBq (30 mCi), 449 MBq (12 mCi), 185 MBq (5 mCi) e 740 MBq (20 mCi). A Figura 1 apresenta a dispersão das atividades médias utilizadas pelos SMNs para a realização da cintilografia renal dinâmica e óssea e a Tabela 2 apresenta a estatística geral das atividades administradas para os diferentes tipos de procedimentos diagnósticos, indicando as atividades mínima, máxima, média, desvio padrão e mediana das atividades usualmente administradas para indivíduos adultos, com correspondentes valores propostos para o DRL (percentil 75, P75). A comparação entre os valores propostos de DRL para pacientes adultos e os valores indicados em referências internacionais para alguns tipos de procedimentos é apresentada na tabela 3.

Atividade Administrada [MBq]
Atividade Administrada [MBq]

Figura 1: Dispersão das atividades médias administradas para a realização da cintilografia renal dinâmica (99mTc-DTPA) e cintilografia óssea (99mTc-MDP), com indicação do valor P75 proposto como nível diagnóstico de referência (DRL) para os dois tipos de procedimentos.

Foram encontrados 189 equipamentos de imagem em funcionamento nos 107 SMNs analisados, cuja dispersão por marca desses equipamentos foi de: 48% GE, 20% Elscint, 16% Siemens, 12% Philips e 9% de outras marcas.

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Resultados II

Tabela 2. Principais tipos de exames disponibilizados pelos SMNs, indicando os valores mínimo, máximo, média, desvio padrão e mediana das atividades usualmente administradas para indivíduos adultos com indicação do DRL para os respectivos exames.

Procedimento Diagnóstico Radiofármaco Nº de SMNs que realizam o procedimento Atividade [MBq] (mCi)
Mínima Máxima Média ±1 DP Mediana

P75(DRL proposto)

Exames realizados com o radioisótopo 99mTc

Cintilografia renal dinâmica

99mTc-DTPA 92 148 740 406 164 370 449 (12)

Cintilografia óssea

99mTc-MDP 91 740 1.480 1.036 190 1.036 1.110 (30)

Cintilografia renal estática

99mTc-DMSA 91 74 370 189 64 185 185 (5)

Cintilografia de paratireoides

99mTc-MIBI 91 370 1.110 708 161 740 740 (20)

Cintilografia pulmonar de perfusão

99mTc-MAA 87 111 555 246 90 185 333 (9)

Cintilografia da tireoide

99mTc- Pertecnetato 87 9 1.110 410 144 370 444 (12)

Cintilografia de Perfusão Cerebral (SPECT cerebral)

99mTc-ECD 85 370 1.480 1.061 220 1.110 1.203 (32,5)

Cintilografia de glândulas salivares

99mTc- Pertecnetato 84 111 1.110 491 177 509 555 (15)

Pesquisa de refluxo gastroesofágico

99mTc-Fitato/Estanho 84 19 278 52 45 37 37 (1)

Cintilografia para pesquisa de sangramento gastrointestinal

99mTc-Hemácias Marcadas 84 370 1.480 847 197 740 925 (25)

Cintilografia de perfusão miocárdica

(protocolo 1 dia) repouso

99mTc-MIBI 83 185 1.499 437 216 370 444 (12)

Cintilografia de perfusão miocárdica (protocolo 1 dia)

estresse

99mTc-MIBI 83 222 1.665 1.067 245 1.110 1.110 (30)

Cintilografia de fígado e vias biliares

99mTc-DISIDA 83 185 1.110 298 190 185 370 (10)

Linfocintilografia de membros (linfedema)

99mTc-Fitato 82 30 555 74 75 37 74 (2)

Cintilografia de perfusão miocárdica

(protocolo 2 dias)

repouso

99mTc-MIBI 81 222 1.295 723 241 740 870 (23,5)

Cintilografia de perfusão miocárdica (protocolo 2 dias)

estresse

99mTc-MIBI 81 222 1.295 791 237 814 925 (25)

Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel

99mTc-Pertecnetato 81 37 1.110 419 186 370 555 (15)

Pesquisa de esvaziamento gástrico – sólidos

99mTc-Fitato 80 19 648 68 89 37 60 (1,6)

Pesquisa de esvaziamento gástrico – líquidos

99mTc-Fitato 77 7 370 48 45 37 37 (1)

Cintilografia pulmonar de inalação

99mTc-DTPA 75 370 2.590 1.098 345 1.110 1.203 (32,5)

Cintilografia do fígado e baço

99mTc-Fitato 74 185 925 321 166 287 370 (10)

Cistocintilografia direta

99mTc-DTPA 70 19 555 75 87 37 74 (2)

Dacriocisto-cintilografia

99mTc-Pertecnetato 70 0,37 185 26 30 15 37 (1)

Transito esofágico

99mTc-Fitato/Estanho 69 19 648 70 105 37 74 (2)

Ventriculografia (Gated blood pool)

99mTc-Hemácias Marcadas 68 370 1.295 832 172 925 925 (25)

Cintilografia de corpo inteiro

99mTc-MIBI 65 74 1.295 851 209 925 925 (25)

Cintilografia para linfonodo sentinela / SNOLL / ROLL

99mTc-Fitato
99mTc-MAA
62 11 389 54 53 37 67 (1,8)

Cisternocintilografia

99mTc-DTPA 56 74 1.110 383 264 352 426 (25)

Estudo de Linfonodo sentinela com probe

99mTc-Fitato 54 11 111 48 27 37 67 (1,8)

Cintilografia Mamária

99mTc-MIBI 45 363 1.110 776 256 925 925 (25)

Cintilografia de corpo inteiro com análogos da somatostatina

99mTc-Octreotídeo 41 167 1.110 579 219 555 740 (20)

Cistocintilografia indireta

99mTc-DTPA 38 37 555 345 130 370 444 (12)

Cintilografia cerebral para tumores (SPECT)

99mTc-MIBI 38 111 1.203 835 281 925 994 (27)

Estudo de primeira passagem

99mTc-Hemácias Marcadas 34 555 1.480 844 177 740 925 (25)

Cintilografia de medula óssea

99mTc-Fitato/Estanho 24 37 1.295 528 245 555 555 (15)

Cintilografia para pesquisa de baço acessório

99mTc-Hemácias Esferocitadas 17 370 925 548 219 444 740 (20)

Cintilografia renal dinâmica

99mTc-EC 13 111 925 293 223 185 333 (9)

Cintilografia com leucócitos marcados

99mTc-Leucócitos Marcados 7 278 1.110 885 385 1.110 1.110 (30)

Cintilografia testicular

99mTc-Pertecnetato
99mTc-Hemácias Marcadas
5 740 740 740 0 740 740 (20)

SPECT Cerebral

99mTc-TRODAT 2 814 814 814 0 814 814 (22)

Cintilografia renal dinâmica

99mTc-MAG3 1 555 555 555 0 555 555 (15)

SPECT cerebral

99mTc-HMPAO 1 37 37 37 0 37 37 (1)
Exames realizados com o radioisótopo18F

PET oncológico

18F-FDG 34 259 555 356 51 363 370 (10)

PET cerebral

18F-FDG 27 111 414 269 80 259 350 (9,5)

PET inflamação

18F-FDG 23 259 555 356 57 363 370 (10)

Cintilografia óssea com fluoreto

18F-NaF 9 148 444 304 92 296 370 (10)
Exames realizados com os radioisótopos 123I e 131I

Cintilografia de corpo inteiro

123I-MIBG 21 37 2.220 370 473 222 370 (10)

Cintilografia de corpo inteiro com iodo radioativo (PCI)

123I-NaI 11 148 370 175 66 148 167 (4,5)

Cintilografia da tireoide

123I-NaI 10 37 370 109 107 65 148 (4)

Captação da tireoide

123I-NaI 9 15 93 39 22 37 37 (1)

Cintilografia cardíaca

123I-MIBG 8 37 370 180 100 185 222 (6)

Cintilografia de corpo inteiro com iodo radioativo (PCI)

131I-NaI 84 74 370 138 50 130 185 (5)

Cintilografia de corpo inteiro

131I-MIBG 74 19 185 83 47 74 111 (3)

Captação de tireoide

131I-NaI 68 0,37 15 5 3 4 7 (0,2)

Cintilografia da tireoide

131I-NaI 67 2 185 13 25 7 9 (0,2)

Cintilografia cardíaca

131I-MIBG 15 19 740 136 175 111 148 (4)
Exames realizados com outros radioisótopos

Determinação de filtração glomerular

51Cr-EDTA 4 4 13 7 4 6 9 (0,2)

Cintilografia de corpo inteiro para infecção/inflamação

67Ga-Citrato 83 111 370 182 43 185 185 (5)

Cintilografia de corpo inteiro para tumores

67Ga-Citrato 82 28 370 222 65 185 259 (7)

Cintilografia de um segmento (coração/pulmão/rim)

67Ga-Citrato 64 37 370 145 47 130 185 (5)

Trânsito Colônico

67Ga-Citrato 3 19 19 19 0 19 19 (0,5)

Cintilografia com análogos da somatostatina

111In-Octreotídeo 36 74 370 175 62 167 190 (5)

Cintilografia de Perfusão Miocárdica

201Tl-Cloreto 69 56 185 119 22 111 130 (3,5)

Cintilografia cerebral para tumores (SPECT)

201Tl-Cloreto 17 111 925 280 309 148 185 (5)

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Discussão

A prática de medicina nuclear no Brasil possui décadas de existência, no entanto, as atividades de radioisótopos administradas a pacientes durante exames diagnósticos ainda são norteados por metodologias e níveis de referência empregados em países mais desenvolvidos economicamente, tais como EUA e países da Comunidade Européia. Esta prática pode favorecer a rápida incorporação de novos procedimentos e tecnologias no cenário brasileiro, mas não leva em consideração as diferenças econômicas e sociais existentes entre os países.

Apesar da existência de estudos prévios visando estabelecer DRLs para a área de medicina nuclear no Brasil(14,15), sua adoção ainda não foi efetivada pelos órgãos governamentais, apesar da recomendação de se seguir tais níveis de referência(16). A existência desses níveis de referência em diagnóstico favorece o controle e a redução das exposições na área médica, no entanto, eles não devem ser seguidos rigidamente, podendo ser flexíveis quando justificados clinicamente. Na área de Radiologia é comum o estabelecimento de níveis de referência baseados em doses de radiação (mGy)(17), contudo, na área de Medicina Nuclear esses níveis de referência são geralmente estabelecidos em forma de atividades a serem administradas a pacientes (MBq)(8) para a realização dos diferentes exames diagnósticos. A atividade “ótima” a ser utilizada em cada exame é uma variável difícil de ser estabelecida, pois ela pode ser influenciada por diversos fatores, tais como a qualidade da imagem diagnóstica que se deseja atingir, tempo decorrido desde a administração do radiofármaco até a aquisição da imagem do paciente, contagem e taxa de contagem de fótons necessária para formar a imagem, características físicas dos equipamentos (colimadores, detectores, eficiência e sensibilidade do sistema de detecção etc) e dos próprios pacientes (peso, altura, condições clínicas, biocinética do radiofármaco em seus organismos, etc.), o que necessitaria de um estudo de “otimização” direcionado para cada tipo de exame, sem deixar de considerar fatores sociais e econômicos nessa análise(18). Como alternativa viável, o DRL poderia ser estabelecido inicialmente com base no percentil 75 para o conjunto de atividades médias administradas nos diferentes exames diagnósticos(19), considerando que as atividades praticadas pelos SMNs geralmente encontram-se otimizadas de acordo com as necessidades específicas de cada Instituição e esta alternativa para o estabelecimento do DRL foi a base do presente estudo.

Este estudo englobou um total de 107 SMNs, o que corresponde a 25% de todos os SMNs existentes no Brasil (tabela 1). A região Norte do Brasil contribuiu pouco para o conjunto de dados, apenas 4% das clínicas existentes na região aceitaram participar do projeto. Também não foi possível obter dados de 12 estados brasileiros, apesar dos esforços em obtê-los. A baixa adesão ao projeto pode ser reflexo da não integração da comunidade atuante na área de medicina nuclear, vasta dimensão do território brasileiro ou simplesmente reflexo da incompreensão da importância e da natureza do estudo em relação ao controle e redução das exposições, bem como padronização e evolução da técnica, ofertando níveis de referência a novos profissionais e investidores sem recorrer a protocolos ou guias produzidos em outros países que muitas vezes podem não refletir a prática de medicina nuclear existente no Brasil. Todavia, os dados levantados neste estudo servem como ponto de partida e permitem conhecer um pouco da medicina nuclear no cenário brasileiro.

A tabela 2 traz uma visão geral das atividades administradas para os diferentes exames diagnósticos, incluindo a proposta de DRL para pacientes adultos. Pode-se observar que as atividades administradas para um mesmo tipo de exame são bastante heterogêneas, alcançando valores superiores a 20 vezes entre o valor mínimo e máximo das atividades praticadas por um dado SMN em relação a outros, mesmo dispondo de semelhantes equipamentos de imagem. Por exemplo, na cintilografia renal dinâmica utilizando o radiofármaco 99mTc-DTPA, o valor mínimo de atividade reportada foi de 148 MBq (4 mCi) enquanto a máxima foi de 740 MBq (20 mCi), correspondendo a uma diferença de 5 vezes entre os valores, com semelhante diferença encontrada para a cintilografia renal estática; para a cintilografia de glândulas salivares utilizando o 99mTc-Pertecnetato foi observado uma diferença de 10 vezes entre as atividades mínima (111 MBq; 3 mCi) e máxima (1.110 MBq; 30 mCi) e para o estudo do esvaziamento gástrico (sólidos ou líquidos) utilizando o 99mTc-Fitato a diferença entre as atividades mínimas e máximas supera o valor de 10 vezes. Assim, independentemente de qual seria a melhor atividade a ser utilizada, observa-se uma grande dispersão das atividades praticadas.

É importante enfatizar que alguns valores de atividades indicados por alguns SMNs são questionáveis, por exemplo, para a cintilografia da tireoide utilizando o 99mTc-Pertecnetato existe a indicação que a atividade mínima praticada pelos SMNs tem sido de 9 MBq (0,24 mCi), no entanto, análises estatísticas indicam que este valor de atividade não tem representatividade em relação ao conjunto total de atividades praticadas, seja com base na média (410 MBq; 11 mCi) ou mediana (370 MBq; 10 mCi). Também é questionável a aplicação deste montante de atividade na rotina clínica considerando a eficiência dos sistemas de detecção e o tempo necessário de aquisição de imagem utilizando este nível de atividade. Desta forma, os dados apresentados na tabela 2 devem ser observados com uma certa cautela, mas, por outro lado, também reforça a necessidade da existência de níveis de referência que favoreçam a padronização das atividades a serem empregadas nos diferentes exames diagnósticos em Medicina Nuclear.

O valor de DRL proposto neste estudo para o exame de PET oncológico utilizando o radiofármaco 18F-FDG é similar ao valor indicado por Oliveira e colaboradores (388 MBq; 10,5 mCi)(15), embora Oliveira e colaboradores tenham realizado um estudo mais aprofundado sobre este tipo de exame e características dos equipamentos de PET utilizados no Brasil para indicar um DRL mais apropriado.

A Tabela 3 apresenta uma comparação entre os valores de DRL propostos para o Brasil para alguns tipos de exames e os respectivos valores indicados pela Agência Internacional de Energia Atômica(7), Sociedade Americana (SNMMI)(12) e a Associação Européia (EANMMI)(13) de Medicina Nuclear e Imagem Molecular. Em comparação com os valores indicados pela SNMMI, pode-se dizer que os valores propostos de DRL para o Brasil estão geralmente próximos ao intervalo de valores indicados por esta sociedade. Provavelmente isto se deve ao fato do Brasil utilizar esta sociedade como referência quando da incorporação de novos exames ou protocolos na área de Medicina Nuclear. Por outro lado, os valores de DRL propostos são duas ou três vezes maiores que aqueles indicados pela EANMMI, não sendo possível estabelecer pelo presente estudo os motivos que levam as atividades indicadas pela EANMMI serem muito inferiores aos indicados pela SNMMI. No entanto, vale ressaltar que em levantamentos sobre DRLs em países Europeus existe a indicação que mesmo na existência de níveis de referência para a área de Medicina Nuclear, as razões entre os valores máximos e mínimos das atividades administradas para a realização de um mesmo tipo de exame pode chegar a valores tão elevados quanto 10 vezes o praticado por um país em relação a outros(8,20-23), diferença também observada nas atividades mínimas e máximas indicadas pela SNMMI para os diferentes tipos de exames. Isto demonstra que a variabilidade das atividades administradas para um mesmo tipo de exame em Medicina Nuclear não é exclusividade do Brasil, mas encontra-se generalizado, inclusive nos países economicamente desenvolvidos, o que pode indicar a existência de outros componentes na escolha das atividades a serem administradas aos pacientes que não somente aqueles ligados diretamente com o parque tecnológico existente em cada país, tais como a situação clínica do paciente e protocolos de aquisição de imagens (planas ou tomográficas).

Geralmente as atividades estabelecidas para pacientes pediátricos são baseadas nas atividades administradas para pacientes adultos(21) Na literatura existem alguns métodos descritos sobre ajustes de atividades para pacientes pediátricos, entre eles podemos destacar: utilização de regra de três simples para ajustar a atividade de acordo com o peso da criança (kg) e utilizando como base a atividade administrada para pacientes adultos pesando 70 kg ou ajustes de acordo com a superfície corpórea dos pacientes pediátricos (m2) em relação ao paciente adulto padrão (1,73 m2); regra de Webster que leva em consideração ajustes de acordo com a idade da criança e o método proposto pela EANMMI que considera o peso corpóreo do paciente pediátrico, o tipo de radiofármaco a ser administrado, bem como os limites de detecção dos atuais equipamentos de imagem utilizados pela Medicina Nuclear, considerando ainda um valor mínimo de atividade a ser administrado em cada exame(9-11). Vale ressaltar que ajustes baseados somente na idade do paciente pediátrico, regra de Webster, não leva em consideração fatores importantes nos ajustes das atividades tais como o peso dos pacientes e características físicas dos equipamentos de imagem, fatores esses que podem influenciar fortemente a quantidade de atividade a ser utilizada para gerar uma boa qualidade de imagem. Soma-se a isto as mudanças das características físicas da população mundial, principalmente em decorrência dos novos hábitos sociais e alimentares, que tem conduzido boa parte da população ao estado de sobrepeso ou obesidade, mesmo entre crianças(9,24). Tendo em vista que o método descrito pela EANMMI leva em consideração um maior número de fatores nos ajustes das atividades, incluindo o peso dos pacientes, este método permite um melhor ajuste das atividades pediátricas de acordo com a rotina encontrada na prática clínica e poderia ser utilizado como referência para ajustes de atividades pediátricas no Brasil, algo que já vem ocorrendo em outros países, até que surjam métodos mais aprimorados. A figura 2 apresenta fatores de correção para as atividades a serem administradas a pacientes pediátricos baseado nos valores de DRL propostos para indivíduos adultos, isto de acordo com a classificação dos órgãos a serem estudados, sejam eles a tireoide, rins e demais órgãos do corpo humano. O percentual de redução de atividade de acordo com o tipo de exame e peso corpóreo dos pacientes está validado de acordo com as recomendações da SNMMI(12) e EANMMI(13).

Para facilitar o rápido acesso às atividades pediátricas foi desenvolvido neste estudo uma fórmula matemática para o cálculo dessas atividades baseado nos valores de atividade de referência para pacientes adultos (tabela 2) e fatores de correção das atividades de acordo com as recomendações da SNMMI e EANMMI (figura 2). Neste estudo, prefere-se não indicar atividades mínimas a serem administradas a pacientes pediátricos tendo em vista que estas atividades podem variar de acordo com a experiência clínica local, sendo mais importante enfatizar o compromisso em administrar o mínimo de atividade possível sem comprometer a qualidade de imagem. Também, para pacientes pediátricos e submetidos a exames de PET cerebral (3D) e oncológico (2D) com o radiofármaco 18F-FDG existe a indicação que respectivas atividades de 3 MBq/kg e 6 MBq/kg poderiam gerar uma boa qualidade de imagem, indicando que atividades para pacientes com peso corpóreo em torno de 3 kg a 5 kg poderia ser inferior às indicadas por intermédio dos ajustes de correção, algo bem discutido por Holm e colaboradores(25-27). Vale ressaltar que para pacientes adultos ou pediátricos com peso corpóreo superior a 70 kg existe a necessidade de ajustes nas atividades a serem administradas, todavia, os fatores de correção para estes ajustes poderiam ser obtidos pela extrapolação da linha de tendência dos fatores dispostos na figura 2 para os diferentes tipos de estudos. Ademais, é importante indicar que uma iniciativa internacional promovida por diferentes sociedades de medicina nuclear tem sido colocada em prática objetivando estabelecer níveis de referência globais, o que pode favorecer uma maior homogeneidade nos valores de DRLs praticados pelos diferentes países, e este parece ser o caminho para uma maior padronização da técnica e redução das exposições médicas em diferentes países ao mesmo tempo, especialmente em exposições de pacientes pediátricos(28).

É importante ressaltar que valores de DRL, sejam aqueles estabelecidos para indivíduos adultos ou pediátricos, não devem ser utilizados para identificar boas ou más práticas nem entendidos como limites de atividades, como já indicado em outros estudos(8,15), mas como ponto de referência e ferramentas para redução e controle das exposições médicas(5). Praticar os valores de DRL propostos não implica necessariamente estar trabalhando de forma otimizada e com elevado padrão de qualidade, pois o estabelecimento de DRLs está envolvido em um contexto mais amplo que se chama Garantia da Qualidade e caso a qualidade não englobe, por exemplo, a execução rotineira de testes de desempenho de equipamentos de imagem, testes de desempenho de calibradores de atividade, identificação correta dos pacientes, radiofármacos e atividades a serem administradas, realizando previamente, quando indicado, um bom controle de qualidade desses radiofármacos, a qualidade total do processo estará comprometida(8). Neste contexto, o mais importante é ter em mente a administração de atividades que gere, dentro das limitações particulares de cada SMN, uma boa qualidade de imagem, com informações úteis à equipe médica para uma melhor condução do caso clínico. Ater-se aos valores de DRL sem levar em consideração a história clínica e as necessidade do paciente, pode gerar imagens de má qualidade ocasionando reconvocações ou aumento dos índices de falso-positivo ou falso-negativo que efetivamente podem alterar a conduta junto ao paciente e, muitas vezes, introduzir riscos reais desnecessários caso os procedimentos não produzam imagens com qualidade diagnóstica(20,29,30). Assim, um bom julgamento deve existir durante a escolha da atividade a ser administrada ao paciente. Maiores atividades podem ser necessárias principalmente para pacientes obesos ou com necessidades clínicas especiais, por exemplo, aumento de atividades para pacientes idosos apresentando quadro clínico de dores, dificuldade em se manter deitado por longos períodos de tempo, claustrofobia, e que justificam clinicamente um menor tempo de exame. Assim, a quantidade de atividade a ser administrada deveria levar em consideração as necessidades clínicas de cada paciente individualmente e não pela questionável existência de riscos provenientes de doses baixas de radiação geradas em procedimentos diagnósticos em Medicina Nuclear.

Atualizações periódicas dos valores de DRL deveriam ser encorajadas considerando o caráter dinâmico dos procedimentos médicos e a evolução tecnológica que ocorre na área de medicina nuclear.

Resultados III

Tabela 3. Comparação dos valores de atividades propostos (DRL) para o Brasil e aqueles indicados pela Sociedade Americana de Medicina Nuclear, Comunidade Europeia e Agência Internacional de Energia Atômica.

Procedimento

Diagnóstico

Radiofármaco

Atividade [MBq]

DRL proposto

BSS115(7)

SNMMI(12)

EANMMI(13)

Cintilografia renal dinâmica

99mTc-DTPA

449

350

37-370

200

Cintilografia óssea

99mTc-MDP

1.110

600

740-1.110

500

Cintilografia renal estática

99mTc-DMSA

185

160

11-110

97

Cintilografia de paratireoides

99mTc-MIBI

740

-

185-925

200-740

Cintilografia pulmonar de perfusão

99mTc-MAA

333

100

40-150

79

Cintilografia da tireoide

99mTc- Pertecnetato

444

200

74-370

80

Cintilografia de Perfusão Cerebral (SPECT cerebral)

99mTc-ECD

1.203

-

370-1.110

457

Cintilografia de glândulas salivares

99mTc- Pertecnetato

555

40

185-370

185-370

Pesquisa de refluxo gastroesofágico

99mTc-Fitato/Estanho

37

40

18,5-37

40

Cintilografia para pesquisa de sangramento gastrointestinal

99mTc-Hemácias

Marcadas

925

400

740-1.110

555-1.110

Cintilografia de perfusão miocárdica

(protocolo 1 dia) repouso

99mTc-MIBI

444

800

<1.480a

400

Cintilografia de perfusão miocárdica (protocolo 1 dia)

Estresse

99mTc-MIBI

1.110

800

1.200

Cintilografia de perfusão miocárdica

(protocolo 2 dias)

Repouso

99mTc-MIBI

870

800

1.110

600

Cintilografia de perfusão miocárdica (protocolo 2 dias)

estresse

99mTc-MIBI

925

800

1.110

600

Cintilografia de fígado e vias biliares

99mTc-DISIDA

370

150

111-185

150

Pesquisa de esvaziamento gástrico – sólidos

99mTc-Fitato

60

12

18,5-74

-

Pesquisa de esvaziamento gástrico – líquidos

99mTc-Fitato

37

12

18,5-74

-

Cintilografia do fígado e baço

99mTc-Fitato

370

80

111-222

-

PET oncológico

18F-FDG

370

-

370-740

370

PET cerebral

18F-FDG

350

-

185-740

200

Cintilografia óssea com fluoreto

18F-NaF

370

-

185-370

150

Cintilografia de corpo inteiro para infecção/inflamação

67Ga-Citrato

185

300

185-370

80

Cintilografia de corpo inteiro para tumores

67Ga-Citrato

259

300

185-370

80

Cintilografia de corpo inteiro com iodo radioativo (PCI)

131I-NaI

185

400

37-185

10-185

aSoma dos dois procedimentos deve ser inferior a 1.480 MBq.

Com relação às regras de administração de montantes de atividades diferenciadas para pacientes adultos ou pediátricos, foram encontrados ajustes baseados na regra de Webster, ajustes baseados em regra de três simples tendo como padrão a atividades administrada para pacientes adultos com peso de referência de 70 kg e ajustes empíricos de acordo com o peso corpóreo dos pacientes. Quinze SMNs não souberam informar os tipos de ajustes adotados seja com relação à idade ou peso corpóreo dos pacientes e 36 SMNs informaram que não realizam nenhum tipo de ajuste das atividades de acordo com esses parâmetros.

A figura 2 apresenta fatores de correção para as atividades a serem administradas a pacientes pediátricos baseado nos valores de DRL propostos para indivíduos adultos, isto de acordo com a classificação dos órgãos a serem estudados, sejam eles a tireoide, rins e demais órgãos do corpo humano. O percentual de redução de atividade de acordo com o tipo de exame e peso corpóreo dos pacientes está validado de acordo com as recomendações da SNMMI(12) e EANMMI(13).

Figura 2
Figura 2

Figura 2: Fator de correção para estabelecimento de atividades pediátricas baseada em atividades recomendadas para pacientes adultos de acordo com os tipos de órgãos a serem estudados.

A fórmula a ser empregada para o ajuste das atividades para pacientes pediátricos pode ser visualizada na equação 1 e três exemplos podem ser observados em seguida.

Ativ. Pediátrica [MBq] = DRL adulto [MBq] x (FC) (1)

Sendo DRL adulto os valores indicados na tabela 2 e FC o fator de correção a ser aplicado para ajustar a atividade de acordo com o peso corpóreo do paciente pediátrico e a classificação do órgão a ser estudado (figura 2). Exemplos do uso da fórmula podem ser observados a seguir.

Exemplo 1: Qual a atividade de referência a ser administrada a um paciente pediátrico de 25 kg que irá realizar cintilografia óssea com o radiofármaco 99mTc-MDP? Aplicando a fórmula temos:

Ativ. Pediátrica (25 kg, 99mTc-MDP) [MBq] = DRL adulto (70 kg, 99mTc-MDP) [MBq] x (FC) = 1.110 [MBq] x 0,42 = 466 [MBq], (466 MBq = 12,60 mCi)

Exemplo 2: Qual a atividade de referência a ser administrada a um paciente pediátrico de 40 kg que irá realizar cintilografia renal estática com o radiofármaco 99mTc-DMSA? Aplicando a fórmula temos:

Ativ. Pediátrica (40 kg, 99mTc-DMSA) [MBq] = DRL adulto (70 kg, 99mTc-DMSA) [MBq] x (FC) = 185 [MBq] x 0,62 = 115 [MBq], (115 MBq = 3,11 mCi)

Exemplo 3: Qual a atividade de referência a ser administrada a um paciente pediátrico de 35 kg que irá realizar PET oncológico com o radiofármaco 18F-FDG? Aplicando a fórmula temos: Ativ. Pediátrica (35 kg, 18F-FDG) [MBq] = DRL adulto (70 kg, 18F-FDG) [MBq] x (FC) = 370 [MBq] x 0,55 = 204 [MBq], (204 MBq = 5,51 mCi)

Conclusão

A não padronização das atividades administradas para um mesmo tipo de exame em Medicina Nuclear pode refletir a falta de controle das exposições à radiação. A aplicação do DRL na rotina clínica poderia contribuir substancialmente para o controle e redução das exposições, ofertando à população exames de alta tecnologia e de riscos controlados. A escolha das atividades a serem administradas deveria levar em consideração as necessidades clínicas e sociais de cada paciente individualmente.

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